یکی از علائم شایع بیماریهای گوارش دردهای شکمی می باشد و شاید علت مراجعه بیشتر از ۵۰% بیماران که به درمانگاهها و مطب های خصوصی پزشکان گوارش دردهای شکمی می باشد.
- بافت پوششی استوانه ای دستگاه گوارش نسبت به درد حساس نیست، ولی ورم وزخم قسمت زیرین بافت پوششی ایجاد درد می کند، انفیلتراسیون احشاء توسط سلولهای بدخیم در مراحل ابتدایی نیز بدون درد است. در مقابل اتساع و انقباض دستگاه گوارش در محل قبل از انسداد منجر به درد می شود ولی همین اتساع و انقباض که در روند هضم غذا ایجاد میشود بدون درد است، همچنین احشاء شکمی در مواقع کم خونی بدلیل ترومبوز یا آمبولی یا در اثر مواد شیمیایی دردناک می شود. درحقیقت درد یک احساس ناخوشایند در اثر تحریک گیرنده های درد یا همان Nocireceptor ها می باشد و یک عامل دفاعی برای انسان است و بدون آن احتمال ضایعات جبران ناپذیر وجود دارد. مثلا در پوست علاوه بر Nocireceptorگیرنده های دیگری مانند Mechnoreceptor ویا thermoreceptor وجود دارد.
- تقسیم بندی های متعددی برای درد مطرح شده .مثلا درد را بانواع Nociceptive که بر اثر ضایعه نسجی و Neuropathic که بر اثر ضایعات عصبی مثلا در دیابت ایجاد میشود.
ساختمانهای حساس به درد شکم عبارتند از:
- ارگانهای توخالی( مری- معده- روده)
- ارگانهای توپر( کلیه- کبد)
- غشاء های سروزی
- عروق خونی
- عضلات، چربی، ریشه های اعصاب
فیبرهایی که مسئول انتقال دردهای شکمی می باشند، دو دسته اند:
- رشته های اعصابی که درداحشائی را انتقال می دهند: این فیبرهای نازک بدون میلین (C-fiber) با سرعت پیام رسانی ۴/۰-۱/۰ متر در ثانیه، این رشته های اوران محل دقیق و ماهیت درد را بخوبی مشخص نمی کند.
- رشته های اعصابی که درد سوماتیک را انتقال می دهند: این فیبرها ضخیم، دارای میلین (delta A- fiber) و با سرعت زیاد۸۰-۱۲ متر در ثانیه که به محرکهای بساوائی، گرمائی و شیمیایی واکنش نشان می دهند و محل دقیق و ماهیت درد را بخوبی مشخص میکنند.
اقسام دردهای شکمی:
دردهای شکمی به سه دسته تقسیم می شوند:
- درد احشائی
- درد پاریتال
- درد ارجاعی
دردهای احشائی: بر اثریک ضایعه نسجی یا اختلال Functional مثلاً در IBS ایجاد می شود. درد از طریق Nociceptor هائی که در دیواره یا بدنه احشاء شکمی وجود دارد، فعال می شود. تعداد این گیرنده ها چندان زیاد نیستند وحساسیت انها هم زیاد نیستند،همانطور که گفته شد، این گیرنده ها به برش، خراشیدگی یا له شدگی مخاط حساس نیستند و این درد در اثر اتساع و انقباض، اماس یا کم خونی در احشاء توخالی و توپر ایجاد می شود.
محل احساس دردهای احشائی بستگی به منشاء جنین شناسی آن عضو دارد.
درد احشاء Foregut ( معده، پانکراس، دوازدهه) در منطقه اپی گاستریک، درد احشاء Midgut ( روده کوچک، کولون صعودی ، پروگزیمال کولون عرضی و طحال در منطقه دور ناف) در دور ناف و درد احشاء Hindgut( دیستال کولون عرضی ،کولون نزولی، سیگموئید و انورکتال) در منطقه هیپوگاستریک احساس می شود. به دلیل تراکم اندک گیرنده های درد در احشاء، درد مبهم و به دلیل عصب گیری از دو طرف، دردهای احشائی در قسمت مرکزی شکم احساس میشود.
توضیح مشخصات درد مشکل است، بیمارگاهی آن را بصورت کوفتگی، گرفتگی عضلات یا سوزش بیان میکند. شدت درد متغیر و دارای نوسان است. از علائم دیگر دردهای احشائی بی قراری، تهوع، استفراغ، عرق ریزش و رنگ پریدگی است و بیمار معمولاً به خود می پیچد این نوع درد را می توان در اوایل دوره بیماری انسداد روده، اماس کیسه صفرا یا آپاندیسیت مشاهده کرد.
درد سوماتیک یا پاریتال:
این نوع درد از طریق گیرنده های حسی که در صفاق پاریتال و بافتهای محافظ آن موجود است فعال می شوند . تورم و کم خونی صفاق جداری موجب برور این درد می شود، رشته اعصاب های اورال این درد دارای غلاف میلین می باشند. از مشخصات این درد:
- محل درد در درماتوم بالای محل تحریک یابطور General در تمام شکم می باشد.
- با لمس شکم ، درد تشدید می شود اماً درد احشائی با لمس تغییر نمی کند.
- درد شدید و بدون نوسان می باشد.
- هرگونه حرکتی باعث تشدید درد می شود و بیماران دوست دارند بدون حرکت بمانند.
- استفراغ برخلاف دردهای احشائی درد را بیشتر می کند.
درد ارجاعی:
- هر یک از سلولهای عصبی جریانهای ورودی درد را از نرونهای مختلف دریافت میکنند که یکی از این ورودیها میتواند از محل تحریک شده باشد بقیه از نواحی دیگر ،وقتی این اطلاعات به مغز میرود ،مغز نمیتواند محل اصلی را تشخیص دهد و مغز درد را مربوط بهر نقطه ای که از انجا پیام دارد ثبت میکند .محل احساس درد ارجاعی در جائی دورتر از اندام آسیب دیده است. در اثر تحریک های شدید احشاء، مسیر دردهای احشائی بر اساس پدیده سرریز کردن (Spilling over )به دردهای سوماتیک تغییر پیدا می کند و نورونهای آوران درد ارجاعی در همان طرف طناب نخاعی قرار دارند و در اکثر مواقع در محل اصلی ضایعه بیمار دردی احساس نمی کند. دردهای ارجاعی می تواند از خارج از حفره شکم، در شکم یا از حفره شکم به خارج از شکم احساس شود، مثلاً :
دردهای ارجاعی از قفسه سینه به شکم می تواند از: سندرومهای کرونری حاد( انژین صدری)، پنومونی، پنومو توراکس، آمبولی ریه، پری کاردیت یا زونا باشد.
دردهای ارجاعی از ناحیه شکمی به خارج از شکم عبارتند از:
- درد التهاب دیافراگم( پانکراتیت، خونریزی طحال، کله سیست، آبسه کبدی) که در همان طرف ولی در مناطق پائین گردن و شانه ها بروز می کند.
- درد التهاب کیسه صفرا که درد ارجاعی آن، در ناحیه زیر کتف راست احساس می شود.
- درد التهاب و انفیلتراسیون پانکراس که در طرف چپ و پشت احساس می شود.
- درد پارگی طحال در شانه چپ احساس می شود.
- آپاندیسیت رتروسکال با التهاب عصب تناسلی- رانی موجب بروز دردهای ارجاعی در ناحیه تناسلی می شود.
درد ارجاعی دارای نشانه های درد سوماتیک و احشائی می باشد ولی یافته های بالینی دردهای سوماتیک مثل Tenderness و Rebound tenderness ندارد و با Hyperesthesia ناحیه پوستی همراه است.
تاریخچه درد: بهتر است از کلمه اختصاری OPQRSTAAA استفاده شود
Osler میگوید که تو به حرفهای بیمار گوش بده او تشخیص را بشما میگوید
در موقع گرفتن History جهت تشخیص علت درد باید به موارد زیر توجه کرد:
Onset of pain: نحوه آغاز در
Position of pain :موقعیت و محل درد
Quality of pain : کیفیت درد
Radiation of pain :انتشار درد
Severity of pain :شدت درد ،Setting of pain :شرایط ایجاد درد
Timing of pain :زمان درد
Aggravating and Elevating factor of pain :فاکتور های تشدید کننده و تخفیف دهنده درد
Associated symptom :علائم همراه
Attribution of patient :نظر بیمار
نحوه آغاز درد (Onset of pain):
- آغاز ناگهانی (Sudden onset) : بین چند ثانیه و چند دقیقه. در یک چشم برهم زدن درد شکمی می تواند به یک حادثه وحشتناک تبدیل شود، مانند پارگی انوریسم آئورت، پارگی حاملگی خارج رحمی، سوراخ شدن زخم معده یا اثنی عشر. در این نوع درد بیمار با چند دقیقه اختلاف زمان اغاز درد را به دقت به خاطر می آورد.وجالب است که درد بعد از شروع بسیار شدید ابتدا کاهش و بعد سیر صعودی را طی میکتد .
- آغاز سریع (Rapid onset) : این درد بین ۲-۱ ساعت تشدید می یابد( پانکراتیت، کله سیست، دیورتیکولیت، انسداد روده) در این نوع درد بیمار با تقریب ۲-۱ساعت زمان شروع درد را بیان می کند.
- درد تدریجی (Gradual onset): درد در طی چند ساعت یا حتی روز تشدید پیدا می کند. مثلاً درد زخمهای معده، سندروم روده تحریک پذیر و … در این نوع درد بیماراغاز درد را بطور مبهم بخاطر میاورد بطور مثال میگوید از هفته پیش یا روز قبل .
محل درد (Position of pain): از بیمار بخواهید محل درد را نشان دهد، بسته به اینکه درد احشائی است یا سوماتیک وبسته به عضو گرفتار ، محل درد متغیر می باشد.
دردهای کل شکم در Perforation ، پارگی آنوریسم آئورت و یا در پانکراتیت حاد دیده می شود.
دردهای قسمت مرکز شکم در اوائل آپاندیسیت، گاستریت حاد، پانکراتیت حاد و… دیده می شود.
دردهای زحم معده، اثنی عشر، ازوفاژیت، پانکراتیت حاد گاهی در اپیگاستر احساس می شود.
دردهای RUQ در بیماری کیسه صفرا، DU ، پنومونی و آبسه زیر دیافراگم ودردهای LUQ در زخم معده، پنومونی، پانکراتیت حاد، پارگی خود به خود طحال و آبسه زیر دیافراگم احساس می شود.و از بیمار بخواهید محل درد را مشخص کند اگر انگشتان خود را باز کرد و منطقه وسیعی از شکم را نشان داد معمولا علت درد غیر اختصاصی است اما اگر نقطه بخصوصی را با یک انگشت نشان داد احتمالا عامل مهمتری میتواند علت درد باشد .
کیفیت درد ((Quality of pain: یکی از نکاتی که در موقع گرفتن تاریخچه باید مشخص شود کیفیت درد می باشد که افراد مختلف در یک نوع درد گاهی بیان متفاوت دارند.
درد می تواند مختصر و مبهم باشد یا برنده و تیز، درد می تواند ثابت باشد یا متناوب، درد می تواند Crampy مانند انسداد احشاء توخالی باشد. درد می تواند Colicy مانند دردهای کیسه صفرا و کلیه باشد. گاهی درد می تواند شبیه فرو کردن یک خنجر باشد( پارگی آنوریسم آئورت) . درد میتواند مبهم و قابل تحمل باشد و یا درد دائم و غیر قابل تحمل باشد .
انتشار درد (Pain Radiation) : محل درد، شدت درد و انتشار درد می تواند از یک طرف به یافتن علل درد کمک کند وطرفی میتواند گمراه کننده باشد.بزبان “Sir William Osler” : « باید فکر کرد شکم از گردن تا زانوها ادامه دارد، زیرا دردهای شکمی می تواند تا نواحی مذکور انتشار داشته باشد».
دردهائی که به پشت منتشر می شود، می توانند از منشاء زخم اثنی عشر Penetrating ، پانکراس، GERD، IBS باشد.
دردهائی که به شانه راست انتشار داشته باشد از مجاری صفراوی و دردهای ضایعات حالب می تواند به قسمت تناسلی انتشار پیدا کند. باید بگونه ای سئوال کرد که بیمار هدایت نشود، سئوال باید باز باشد.از او چگونگی درد و آیا درد شکم به جایی انتشار دارد؟، در صورت مثبت بودن سئوال، از بیمار بخواهید محل انتشار را نشان دهد. بپرسید، مثلاً آیا درد به دست ،سر ،پا و یا پشت انتشار دارد؟
شدت درد (Severity of pain): شدت درد را به روشهای مختلف محسابه می کنند، بعضی از دانشجویان و پزشکان آن را با شدت دردهائی مانند زایمان مقایسه می کنند و درجات بین ۰ تا ۱۰ به درد می دهد، درد با درجه ۳-۱ را ضعیف، ۴-۷ را متوسط و ۸-۱۰ را شدید می نامند.
شاید بیمار در سابق درد شدیدی را تجربه نکرده باشد بهمین جهت معمولاً از روشهای دیگر مثلاً آیا شدت دردها به حدی است که مانع انجام فعالیت های روزانه شود؟ یا شدت درد مانع خواب می شود؟، بیمارانی که دردشان از احشاء توخالی است معمولاً بی قرارند و به خود می پیچند ولی در التهاب پریتوان جداری بیمار دوست دارد بی حرکت باشد، شدت درد می تواند تحت تأثیر شرایط روانی تغییر یابد مثلاً عصبانیت می تواند شدت درد شکمی را افزایش دهد، در هر حال در اکثر موارد هر بیماری شدت درد را به گونه ای تعبیر می کند و به نظر می رسد احساس درد یک مسئله کاملاً فردی و شخصی باشد.
زمان درد (Timing of pain): طول مدت درد غالباً اولین نکته مهم می باشد، زمانی که درد اتفاق می افتد و رابطه ان با هر گونه فعالیت اهمیت زیادی دارد، دردی که چند ثانیه طول بکشد معمولاً اورگانیک نیست.
معمولاً باید از بیمار پرسید که درد از کی آغاز شده، درد ثابت است یا دوره ، طول مدت درد چند ثانیه، دقیقه، ساعت یا روز است؟ آیاد درد در مواقع خاصی ( خوردن، دراز کشیدن و…) بروز می کند، مثلاً درد زخم پپتیک و ازوفاژیت ۲-۱ ساعت، کولیکهای صفراوی و کلیوی تا ۶ ساعت، درد پانکراتیت ۵-۲ روز، در آبسه کبدی و سرطان پانکراس هفته ها یا ماهها طول می کشد و یا درد بیمار را از خواب بیدار می کند یا اینکه بیمار قادر به خوابیدن نبوده و سپس متوجه درد شده است، اگر درد در موقع خوابیدن بروز کرده آنقدر شدید بوده که مانع خواب بیمار شود. و اگر درد بیمار را صبح از خواب بیدار کرده است، آیا این زمان بیدار شدن همیشگی بوده یا به دلیل درد زودتر بیدار شده است.
عوامل تخفیف دهنده و تشدید کننده درد (Aggravating and Elevating factor of pain):بسته به ارگان مبتلا و نوع ابتلا عواملی می تواند درد را تخفیف دهد، مثلاً آروغ زدن باعث تخفیف در د در بعضی بیماریهای معده می ود. یا استفراغ درد حاصل از انسداد را تخفیف می دهد. مصرف غذا درد زخم پپتیک را کم می کند، به جلو خم شدن از درد بیماریهای پانکراس می کاهد، فلکسیون زانوها درد پریتونیت را تخفیف می دهد. درد بعد از مصرف غذا می تواند به دلیل GERD ، زخم معده، انسدادهای Proximal دستگاه گوارش یا پانکراتیت می باشد. درد پریتونیت با حرکت تشدید پیدا می کند و با مصرف غذای چرب کولیک صفراوی اغاز می شود. در درد بعد از دفع بیشتر باید به فکر ضایعات رکتوم بود.
وابستگی درد به غذا: در ازوفاژیت درد سی تا شصت دقیقه بعد از غذا ،درد زخم معده سی تا شصت دقیقه بعد از غذا ،در زخم اثنی عشر ،زخم ژوژونوم درد یک تا دو ساعت بعد غذا ،درد بدلیل انسداد روده بزرگ یا کوچک بیست تا سی دقیقه بعد از غذا،درد پانکراس چند دقیقه تا دو ساعت بعد از غذا،درد کیسه صفرا چند دقیقه تا دو ساعت بعد از غذا ،درد ایسکمی شریانی نیم تا دو ساعت بعد از غذا ایجاد میشود .
علائم همراه(Associated symptom): اگر باتوجه به یافته هائی تا کنون داشتید در تشخیص افتراقی شمار احتمال بیماری های کلیه ْکولون، ْقلب …… هم هست در HPI باید از علائم آن اورگانها سئوال کنید ْایا بجز لوله گوارش یا کبد اورگان دیگری هم گرفتار هست .
در دستگاه گوارش و کبد، باید از تب و لرز، تهوع و استفراغ، اشتها، کاهش وزن، سیری زودرس، سوزش سردل، اختلال بلع، استفراغ خونی، زردی، افزایش رنگ ادرار، کاهش رنگ مدفوع، اسهال، دفع خون از رکتوم، یبوست و… بپرسید.
از سیستم ادراری تناسلی باید از سوزش ادرار، تکرر ادرار، عجله در ادرار کردن، تغییر رنگ ادرار، در خانمها تعداد حاملگی وتعداد سقط، ترشح و خونرزی واژینال سؤال کرد. در سیستم قلب و عروقی از فشار خون، طپش قلب، سرفه و درد سینه باید پرسید.
Attribution of patient : اخرین قسمت HPI است و در این قسمت از نظریات بیمار در رابطه با بیماریش ،تاثیر بیماری بر زندگیش ، کارش جویا میشویم……..
