بیمار آقای ۶۴ ساله اهل استان اصفهان تاریخ مراجعه بهمن ماه سال ۹۷
شکایت اصلی: کم خونی از ۸ سال پیش و سابقه چند بار دفع مدفوع قیری در ۶ ماه اخیر، بیمار برای بررسی علل خونریزی از روده باریک به اینجانب ارجاع داده شد.
خلاصه ای از تاریخچه و معاینه: بیمار سابقه ضعف ، سستی، بیحالی، و سیاهی رفتن چشم در موقع برخاستن را در چند سال گذشته ذکر میکرده که در چند ماه اخیر بیشتر شده و میگوید پزشکان باو گفته اند کم خونی دارد. ولی سابقه ای از درد شکم، تهوع، استفراغ، اسهال و کاهش وزن نمیدهد. در چند ماه اخیر از دفع متناوب مدفوع قیری بدبو شاکی است.
سابقه بیماری: از دیابت نوع دو و فشارخون شاکی است، سابقه عمل جراحی شکم و لگن نداشته.
سابقه داروئی: بیمار از Metformin و Amlodipine استفاده میکند و اسپرین،NSAID و یا مصرف آهن خوراکی ندارد. سابقه اعتیاد ندارد و از الکل استفاده نمیکند.
سابقه تزریق خون: ۱۰ واحد خون در سه بار بستری در بیمارستان داشته.
معاینه بیمار: علائم حیاتی نرمال و بیمار تنها رنگ پریده بود و در معاینه شکم نکته مرضی یافت نشد.
اندوسکوپی فوقانی: یک توده ۲×۲ سانتیمتر با مخاط کاملا سالم در انحناء کوچک معده دیده شد، علائمی دال بر سابقه خونریزی بر روی توده ذکر نشد.
کولونوسکوپی: فقط هموروئید داخلی درجه ۲داشته .
CT scanning شکم و لگن: مختصر طحال بزرگ گزارش شده
اطلاعات ازمایشگاهی:
RBC 2.83 mil/uL , Hgb 7.5 g/dL. serum Iron 20 ug/dL , Ferritin ۶ ng/mL
در ماه بهمن سال ۹۷ با توجه به شرح حال بیمار و چون در اندوسکوپی و کلونوسکوپی دلیلی برای خونریزی یافت نشد و در بررسی ازمایشگاهی iron deficiency anemia تائید و بیماری Celiac هم رد شده بود با احتمال خونریزی از روده باریک کپسول اندوسکوپی برای بیمار توصیه شد.
هرچند فقط علت ۵% خونریزی دستگاه گوارش از روده باریک است، اما علل خونریزی از روده باریک متعدد و به سن بیمار هم مرتبط است.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
با توجه به مدارک فوق برای بیمار کپسول اندوسکوپی انجام شد و صبح روز بعد فیلم کپسول اندوسکوپی مشاهده و بر خلاف انتظار، در کپسول اندوسکوپی خون روشن در معده مشاهده گردید، آنهم فقط در یک تصویر یا یک Frame ولی اثری از مواد Coffee ground در معده دیده نشد. چرا بر خلاف انتظار چون به فکر خونریزی از روده باریک برای بیمار کپسول اندوسکوپی انجام شد.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
بعد از عبور کپسول از دریچه پیلور بلافاصله خونریزی فعال با خون روشن مشاهده گردید که بسیار جالب بود در تصویر زیر آنرا مشاهده میکنید.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
و در ادامه مواد Coffee ground بصورت ذرات تیره رنگ در ایلئوم دیده شد که حاکی از خونریزی گذشته بوده که در تصویر زیر ملاحظه میکنید.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
قبل از کپسول اندوسکوپی با توجه به توده ای که در اندوسکوپی دیده شده بود بفکر (Gastrointestinal Stromal Tumors(GIST معده و خونریزی از آن بودیم هر چند در اندوسکوپی گذشته اثری از خونریزی این توده گزارش نشده بود و سطح مخاطی توده کاملا سالم بوده و اینکه از ۸ سال پیش این تومور خونریزی میکرده و برای بیمار کاهش وزن یا درد نداده احتمال این تشخیص را کم میکرد، و بدلیل عدم وجود همین درد و سابقه ۸ ساله بنظر میرسید ضایعات عروقی میتوانست تشخیص اول باشد.
ایا زخم اثنی عشر و خونریزی متناوب میتوانست یکی از تشخیص های این بیمار باشد؟ بعید بنظر میرسید امروزه با کوچکترین علائم در دستگاه گوارش من و همکاران من فراوان PPI و H2 blocker تجویز میکنند با این نوع طبابت احتمال این همه سال خونریزی از زخم را بسیار کم میکند و گذشته از این فقط ۵% بیماران با Peptic ulcer بدون درد هستند.
شاید در ۵۰% موارد بتوان علت خونریزی را در کپسول اندوسکوپی تشخیص داد، تاکید میکنم در خونریزی از دستگاه گوارش، کپسول اندوسکوپی بیشتر بما خونریزی و شاید محل خونریزی را میگوید، علت را نه، ولی اقدام بعدی مناسب را توصیه میکند.
بدلیل Ongoing GI bleeding در معده یا اثنی عشر توصیه شد که بیمار مجدد و فوری آندوسکوپی شود، با بیمار تماس گرفته شد متاسفانه بیمار در راه استان خود بوده چون شب قبل مرخص شده بود و گفت هفته بعد یک شنبه مراجعه میکند و ما در فکر این که واقعا علت خونریزی بیمار چه بوده که در اندوسکوپی قبلی مشاهده نشد چون فکر میکردیم مشکل باید در اثنی عشر باشد و در محدوده ای که اندوسکوپ میتواند آنرا ببیند و این فکر هم ما را آزار میداد که شاید در اندوسکوپی مجدد باز خونریزی قطع شده باشد و تشخیص را مشکل کند، ولی با توجه به یافته کپسول اندوسکوپی و اطمینان از وجود پاتولوژی در معده یا اثنی عشر میدانستیم با کمی دقت بیشتر مشکل پیدا میشود.
بیمار روز یک شنبه بعد مراجعه کرد و همکاران با اشتیاق اندوسکوپی را شروع کردند.
در اندوسکوپی مجدد مری مشکل نداشت و لی در معده یک توده حدود ۴×۴ سانتیمتر(sub epithelial mass) مشاهده شد اثری از خونریزی بر روی آن دیده نشد همانطور که همکار ما در اندوسکوپی دوماه پیش ذکر کرده بود ولی بنظر ما توده بزرگتر بود.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
در دئودنوم یک ضایعه عروقی مشاهده شد.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
جالب بود در زمان اندوسکوپی بیمار خونریزی فعال بصورت Oozing در دئودنوم داشت.
مشاهدات کامل معده اثنی عشر در اندوسکوپی و اقداماتی که انجام شد بشرح زیر بوده:
Esophagus: Upper, middle and lower thirds were normal.
Stomach: Cardia was normal. There was one sub epithelial mass in lesser curvature adjacent incisura, measuring 40×40 mm without any ulcer or active bleeding. Some erosions were seen in antrum, there was no any ulcer or active bleeding in stomach.Duodenum: There was one small dilated blood vessels lesion (Telangiectasia) measuring 5×5 mm in bulb without active bleeding, APC prophylactic therapy was done, also in anterior wall of D2 one dilated vascular lesion, spider like appearance (Telangiectasia) was seen measuring 6x6mm with oozing and active bleeding that after APC therapy, one clip was inserted at base of the lesion and oozing was stopped perfectly.
| Final Diagnosis: Gastric sub epithelial mass (R/O GIST) in lesser curvature, Vascular ectasia lesions in Duodenum with oozing, Treatment was done using APC and clips |
در نهایت با Argon plasma coagulation یا APC سعی شد خونریزی فعال قطع شود.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
در آخر مجبور شدیم برای قطع کامل خونریزی از کلیپس استفاده کنیم.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
و حالا که حدود دو ماه از آن تاریخ گذشته بیمار مراجعه نداشته هر چند دیدن یک انومالی عروقی میتواند احتمال ضایعات عروقی دیگر را در طول GI مطرح کند و شاید بیمار دوباره با خونریزی مراجعه کند.
به بیمار توصیه شد بعد از اندوسونوگرافی و تعیین نوع توده در معده اقدام به پولیپکتومی با اندوسکوپ یا جراحی کند، چون آن توده باید برداشته شود هر چند که علت خونریزی نبوده باشد.
و این تجربه خوبی بود، و بما تاکید میکرد که شایع ترین علت خونریزی در روده باریک ضایعات عروقی است هرچند در معده و اثنی عشر شایع ترین علت زخم است، و این یعنی که باید اندوسکوپی بدقّت و با حوصله انجام شود و اگر در کوتاهترین زمان بعد از خونریزی بیمار اندوسکوپی شود علل فوقانی خونریزی را میتوان بهتر تشخیص داد چون خونریزی میتواند متناوب باشد گاهی حتی با گذشت فقط چند روز خونریزی قطع میشود و ضایعه ای هم در آندوسکوپی دیده نمیشود مثلا در Erosive gastritis بدلیل دارو.
و شاید بیراه نباشد که امروز میگویند لازم است پس از دوبار اندوسکوپی و دو بار کلونوسکوپی و اطمینان از اینکه در معده و اثنی عشر و کولون ضایعه ای وجود ندارد به بیمار کپسول اندوسکوپی توصیه کنید.
