تست دفع بالون یا (Balloon expulsion test (BET

یبوست اولیه، یبوست ایدیوپاتیک و یا یبوست Functional را به سه دسته تقسیم میکنند: Normal transit، slow transit وDefecatory disorder  که Defecatory disorders میتواند Structural مانند رکتوسل، پرولاپس… باشد و یا Functional مثلا Dyssynergia و تست دفع بالون برای تائید و یا رد Defecatory disorders از سایر یبوست ها است.

هرچند هنوز در ازمایشگاه ها روش استانداردی برای جزئیات این ازمایش  مثل حجم مایعی که با آن بالون را پر میکنییم ، موقعیت بیمار (درازکش یا نشسته ) در زمان دفع، نوع و جنس بالون و یا  Cut off زمان دفع بالون برای افراد طبیعی و بیمار تعیین نشده است ولی استفاده از این تست رایج است و در اینده میتواند سمت و سوی بهتری پیدا کند. و به زبان دیگر (balloon expulsion test (BET با تمام کاستی هایش یک اقدام تشخیصی ساده و ارزان برای بیمارانی که دچار اختلالات حرکتی کف لگن هستند میباشد.

روش انجام انجام تست

مرحله اول :آمادگی بیمارمانند مانومتری آنورکتال میباشد بهتر است از یک تا دوبار تنقیه با نیم لیتر آب ولرم  ۲ تا ۳ ساعت قبل از انجام BET استفاده کرد.  و ما به دلیل سختی انجام تنقیه برای خالی شدن رکتوم از یک تا دو عدد شیاف گلیسیرین را توصیه میکنیم چون فکر میکنیم شیاف بیساکودیل در نتیجه تاثیر بر حرکات رکتوم در نتیجه آزمایش اختلال ایجاد کند .

مرحله دوم :بیمار بعد از پوشیدن شلواری که در عقب شکاف دارد (شلوار یکبار مصرف کولونوسکوپی ) روی تخت معاینه به پهلوی چپ دراز بکشد ، پای راست و چپ خود را از ناحیه لگن و ران کاملا خم کند (زاویه ۹۰ درجه).

مرحله سوم:

پس از چرب کردن بالون خالی و قسمت دیستال کاتتر  با ژل آنرا به آرامی و با اختیاط تا ۱۰ سانتیمتر از Anal verge در مقعد بیمار وارد میکنیم (خاطرمان باشد به محض اخساس مقاومت کاتتر را باید به عقب بکشیم)  سپس بالون را با ۵۵  میلی لیتر آب ولرم پر میکنیم به عقب میکشیم تا مقاومت احساس شود. در بعضی از مطالعات توصیه میکنند که با اب ولرم بالون را مرطوب کنند تا ژل، چون ژل تسهیل در دفع ایجاد میکند ولی وارد کردن بالون بدون اغشته کردن با ژل   بیمار درد قابل توجهی احساس میکند خود من توصیه میکنم با ژل خیلی کم بالون را چرب کنید.

یکی ار مناقشات این تست بر سر جنس و طول و عرض بالون است البته هدف این است که بالونی که با ۵۰ تا ۵۵ میلی لیتر پرشده از یک طرف قوام مدفوع داشته باشد و از طرف دیگر شبیه یک توده مدفوعی باشد و آزمایشگاه ها جنس بالون (سیلیکون یا لاتکس)  را هم گزارش نمی کنند که بر  حس اولیه، حجم میل به دفع و حداکثر حجم قابل تحمل  تاثیر میگذارد.

امروز از سه نوع بالون برای تست دفع بالون استفاده میشود : سوند فولی، بادکنک هائی که در جشن تولد ها استفاده میشود بنام Party balloon و بالون هائی که توسط شرکت تجاری تهیه میشود تحت عنوان Commercial balloon، که هر کدام آنها دارای مشخصات زیر میباشند.

و من توصیه میکنم از Party balloon و یا از انگشت دستکش های مقاوم با یک نلاتون نارنجی و یک سه راهی برای تهیه بالون استفاده کنید (طرز تهیه آن در زیر اورده میشود). و توصیه میکنم از سوند فولی استفاده نکنید چون False positive قابل توجهی دارد . و آن  به دو دلیل است اول فشار بسیار بالای آن بعد از وارد کردن ۵۰ cc آب که دیگر قوام مدفوع را ندارد (در بعضی از مقالات توصیه ۳۰ میلی لیتر آب در سوند فولی میکنند) و دلیل دوم شکل دایره ای که مدفوع شکل بیضوی دارد به همین جهات دفع سوند فولی مشکل است. و از بالون تجاری  استفاده نکنید چون هزینه آنها بالاست، و صرف نمیکند که فقط یکبار مصرف شود.

مرحله چهارم : سپس با سرنگ ۶۰میلی لیتر ی بالون را با ۵۰ یا ۵۵ میلی لیترآب با درجه حرارت اطاق (در جای دیگر ذکر شده درجه حرارت آب ۳۶.۵ درجه باشد) متسع میکنیم و یا انقدر آب وارد که بیمار آنرا حس کند سپس سه راهی کاتتر را می بندیم تا مایع داخل بالون خارج نشود.

در این مرحله نیز مناقشاتی وجود دارد که آب در بالون تزریق شود یا هوا که بهتر است بالون با آب ولرم پر شود تا هوا، زیرا هوا  وزن و قوام مدفوع را به طور کامل شبیه سازی نمی کند حساسیت و ویژگی تست دفع بالون با اب ولرم بیشتر از هوا است.

وجنبه دیگری که باید در نظر گرفته شود حجم بالون است که متفاوت ذکر شده امروزه بالون را با حجم ثابت ۵۰ تا ۵۵ میلی لیتر آب متسع میکنند، ولی باید خاطرنشان کرد بیمار زمانی میتواند اقدام به دفع بالون کند که آنرا حس کند و میل به دفع داشته باشد مثل درک زمان دفع مدفوع، پس اگر از بیمار سئوال کردید بالون را در مقعد حس میکنی پاسخ بیمار منفی بود چه کاری باید انجام داد،  مثال آن بیمارانی که مگارکتوم دارند و از طرف دیگر در اینجا این سئوال پیش میآید اگر در بیمار دیسسینرژیک حجم بالون را به ۱۵۰ میلی لیتر برسانیم بیمار میتواند بالون با این قطر را دفع کند و من توصیه میکنم که شما همان ۵۰ یا  ۵۵ میلی لیتر را بداخل بالون تزریق کنید و در موارد استثنائی میتوانید از حجم بالا هم استفاده کنید ( متوسط تا ۱۸۰ میلی لیتر) و نتایج را در کنار یافته های دیگر بگذارید و تصمیم بگیرید. پس تاکید میکنم  حجم بالون پس از تزریق آب باید باندازه ای باشد  که بیمار آنرا حس کند و این موضوع را باید از بیمار پرسید ، در غیر این صورت نتیجه آزمایش بیمارانی که حس رکتوم انها مختل است  (مانند بیماران دیابتیک) و یا حجم رکتوم آنها زیاد است ۵۵ میلی لیتر حجم آب را احساس نمیکنند قابل قبول نیست .پس از این دو تکنیک استفاده میشود . تکنیک اول : وارد کردن حجم ثابت( ۵۵ میلی لیتر آب ) بداخل بالون ، تکنیک دوم : انقدر مایع وارد کنیم که بیمار آنرا حس کند یا میل بدفع پیدا کند

.مرحله پنجم: از بیمار خواسته شود بلند شود برود دستشوئی درب را ببندد که راحت باشد و روی توالت فرنگی  بنشیند و زور بزند ، زمان شروع  زورزدن و زمان دفع بالون را با کورنومتر که در اختیارش گذاشته شده  ثبت کند و در صورتیکه بعد از سه دقیقه بالون دفع نشد دکمه پایان ثبت زمان کورنومتر را فشار دهد .بیمار در زمان زور زدن از یک طرف فشار داخل شکم را بالا میبرد و از طرف دیگر اسفنکتر های کانال انال را شل میکند و نسبت فشار شکم به کانال انال بیشتر از یک میشود و بالون خارج میشود ولی در بیماری که دیسسینرژی دارد اسفنکتر های انال کانال شل نمیشوند فشار انال کانال کم نمیشود و نسبت فشار شکم به انال کانال گمتر از یک میشود و با زور زدن بالون خارج نمیشود.

 و اما مناقشات این مرحله، تست دفع بالون در حالتی که بیمار روی پهلوی چپ دراز کشیده انجام شود یا در دستشوئی روی توالت فرنگی یا ایرانی؟ مطالعات زیادی نشان داده است که استفاده از موقعیت نشسته بهتر است احتمالاً به این دلیل که این روش شبیه عمل دفع مدفوع بطور عادی  است و فشار داخل شکم در این روش افزایش بیشتری پیدا میکند.

و مناقشه دوم متغیر بودن مدت نرمال دفع بالون در بررسی ها است (حدو زمانی که به بیمار برای تخلیه بالون وقت صرف میکند) که بین ۱ تا ۵ دقیقه متغیر است. تا این اواخر زمان نرمال دفع بالون در افراد طبیعی کمتر از یک دقیقه بود و بیشتر از یک دقیقه غیر طبیعی قلمداد میشد و هنوز هم در بیشتر مقالات یک دقیقه ملاک قرار داده میشود..

امروزه زمان را دو دقیقه و حتی سه دقیقه در نظر گرفته اند چون در هر حال بطور فیزیولوژک هم شاید سه دقیقه درست باشد.  وقتی Cut-off  دو دقیقه به عنوان حد بین نرمال و غیر طبیعی مقرر میشود  میزان حساسیت و ویژگی به ترتیب به ۷۴٪ و ۸۴٪ افزایش پیدا میکند و امروزه ۳ دقیقه به عنوان مرز بین نرمال و غیر طبیعی عنوان میکنند. ولی اگر  یبمار نتوانست در طول یک دقیقه بالون را دفع کند ولی تا سه دقیقه دفع کرد شما میتوانید پاسخ این تست را کاملا نرمال تلقی نکنید ولی اگر بیمار در سه دقیقه بالون را دفع نکرد احتمال Defacatory disorder در بیمار زیاد است با همه این تمهیدات نتایج تست دفع بالون ۰-۱۶% مثبت و منفی کاذب دارد یعنی افراد سالم هم در ۰-۱۶% موارد نمی توانند بالون را در ۳ دقیقه دفع کنند. در بسیاری از تحقیقات مشخص شد که  بیماران مبتلا به دیسینرژیژی می توانند بالون را دفع کنند و این یعنی تست نرمال هم احتمال بیماریهای Defecatory را رد نمیکند.

و در این مرحله مناقشه سوم این است که کورنومتر برای ثبت شروع دفع و زمان دفع بالون دست بیمار باشد یا دست پرستار مسئول در بیرون دستشوئی،  پرستار یا منشی در بیرون دستشوئی منتظر باشد به بیمار میگوئیم به محض اغاز زورزدن اعلام کند و منشی یا پرستار  کورنومتر را روشن میکند و اگر موفق شد قبل سه دقیقه بالون را دفع کند به منشی اطلاع دهد و پرستار یا منشی زمان کورنومتر را نگاه دارد و در صورتیکه تا سه دقیقه نتوانست بالون را دفع کند منشی پایان تست را به بیمار اعلام میکند و منشی یا پرستار در طول تست با بیمار سخنی نداشته باشد تا منجر به اضطراب بیمار شود. و من فکر میکنم این موضوع بستگی به بیمار دارد اگر بیمار شخص اگاه و ادعا میکند که اینکار را خودش انجام میدهد بهتر است کورنومتر را در اختیارش قرار دهیم در غیر این صورت پرستار یا منشی بخش میتواند کمک کند و شاید بهتر باشد برای یکسان سازی ازمایش برای همه بیماران پرستار یا منشی زمان ها را در بیرون توالت ثبت کند.

 مرحله ششم: اگر بعد از سه دقیقه بالون دفع نشد بیمار با دکمه مرتبط زمان را نگاه دارد و از دستشوئی خارج شود و روی تخت معاینه دراز بکشد تا پرستار با خارچ کردم مایع داخل بالون کاتتر را از مقعد بیمار خارج کند .

.در خاتمه ، با داده های فعلی ، اگرچه اهمیت BET و DRE در بررسی بیماران با یبوست آشکار است ، ولی تا امروز نمی توانیم از این آزمایشات با هدف غربالگری بیماری استفاده کنیم و اطلاعات تست فوق همراه با انورکتال مانومتری ،   CTT و دفوکوگرافی میتواند در تشخیص و درمان اختلالات دفع کمک کند و بقوت میتوان گفت که BET یک Gold standard test برای Defecatory disorder ها مانند Dyssynergia  نیست ولی کسی که در کمتر از یک دقیقه بالون را دفع کند  میتواند بما بگوید    Dyssynergia  ندارد .

و از BET علاوه از بررسی اختلالات خروجی (Outlet) دستگاه گوارش  برای ارزیابی بیوفیدبک هم استفاده می شود .

در مجموع تست Gold standard برای تشخیص Defecatory disorders نداریم و تست های تشخیصی هم هزینه زیاد دارد و هم زمانبر است

نحوه تهیه بالون جهت BET در بخش اندوسکوپی بیمارستان دکتر شریعتی

بدلیل مقرون بصرفه نبودن خرید بالون از شرکت ها ، بر اساس اطلاعات بدست آمده که در مقالات هم ذکر شده بخش ها میتوانند بالون یکبار مصرف خود را بروش زیر تهیه نمایند.

وسایل لازم:  سه راهی سرم ۲- کاتتر نلاتون نارنجی (نمره ۱۶) ۳- دستکش غیر استریل از جنس لاتکس ۴- قیچی (۱).

قدم اول : کاتتر نلاتون نارنجی (نمره ۱۶) را از محلی که در تصویر دیده میشود با قیچی قطع کنید (۲).

قدم دوم : یک انگشت از سه انگشت وسط دستکش را از قسمت Proximal آن با قیچی جدا کنید (۳).

قدم سوم : از قسمت باقی مانده دستکش رشته های قابل ارتجاعی بعوض نخ سیلک ۰۰ یا ۰۰۰ که محکم دستکش را روی کاتتر سفت کند تهیه کنید (۴).

قدم چهارم : سه راهی را بر روی قسمت پروگزیمال کاتتر نلاتون مستقر نمائید  (۵).

قدم پنجم : قسمت جداشده انگشت دستکش را بر روی قسمت دیستال کاتتر نلاتون با فاصله حدود ۳ سانتیمتر از نوک کاتتر با رشته های که از دستکش تهیه کرده اید محکم ببندید که نشت نکند (۶)

شما حالا یک بالون آماده یکبار مصرف برای BET تهیه کرده اید (۷)