دوست من همکار محترم میخواهی یبوست را بخوبی درمان کنی خوب بهتر نیسب در یک چهارچوب علمی مشخص حرکت کنی؟
و من اصرار دارم قدم به قدم حرکت کنی، بهتر نیست؟. و اما اولین قدم.
اولین قدم این است، که اصلا بیمار یبوست دارد؟ و ایا یبوست اولیه است یا ثانویه؟
خوب برای برداشتن قدم اول چه اقداماتی باید انجام داد؟
۱-پرسشنامه Wexner را بده بیمار پر کند و قوام مدفوع خود را در سه ماه اخیر مشخص کند.
۲-از بیمار History بگیر، بخصوص تاریخچه داروئی، شما تمام داروهائی را که بیمار مصرف میکند باید با چشم خودتان ببینید و این خیلی مهم است، گاهی بیماران با توصیه دوستان و همسایه داروهائی مصرف میکنند که آنها را دارو نمیدانند و اظهار نمیکند، از داروهای گیاهی.هم به پرسید، چون داروها میتوانند علت یبوست بیمار باشند.
۳-شگم بیمار را معاینه کن لازم بود معاینه کامل انجام بده
۴- و در آخر Rectal exam، تکرار میکنم Rectal exam و شما میتوانید تا شصت درصد اطلاعات مربوط به Anorectal manometry را با یک Rectal exam کسب کنید.
نکته ای که لازم است در اینجا عرض کنم درد بیمار در معاینه Rectal است، تا درد است یبوست را نمیتوانید به خوبی اصلاح کنید پس همزمان برای درمان شقاق مقعد یا Solitary rectal ulcer …. اقدام کنید.
در پایان باید برای این سئوالها پاسخی داشته باشید:
۱-بیمار یبوست دارد؟ ۲- یبوست بیمار اولیه است و مشکوک به یبوست ثانوی نیستید؟
شما با یک نگاه به ۸ سئوال شدت یبوست پرسشنامه Wexner متوجه میشوید بیمار یبوست دارد یا خیر
و با مرور به تاریخچه، معاینه شکم و Rectal exam میتوانید تا ۸۰٪ یبوست ثانوی را رد کنید.
در خیلی از مقالات بررسی های پاراکلینیک توصیه نشده، تنها اگر سن بیمار بالاتر ار ۴۵ سال بود جهت Screen کانسر کولون کولونوسکوپی را توصیه میکنند مگر اینگه به یبوست ثانوی مشکوک باشید.
ولی اگر CBC، TSH، FBS، کلسیم و فسفر درخواست کردید ایرادی ندارد.
در همان جلسه اول شما با رد Secondary constipation میتوانید یبوست اولیه یا Functional constipation برای بیمار مطرح کنید، و علائم Functional constipation به شرح زیر است:
۱-حد اقل دو معیار یا شاخص از شاخص های زیر :
- زور زیاد در موقع دفع در ۲۵% دفعات .
- احساس عدم تخلیه کامل ذر ۲۵% دفعات .
- احساس وجود مانع/ انسداد حداقل در ۲۵٪ دفعات
- خارج کردن مدفوع با انگشتان دست در ۲۵% دفعات .
- دفع مدفوع کمنر از سه بار در هفته
- مدفوع سفت و سخت
۲-بندرت دفع مدفوع شل داشته باشد مگر با مصرف لاگزاتیو
۳-بر اساس Rome III شاخص های کافی برای روده تحریک پذیرنداشته باشد (درد یا احساس ناراحتی شکم از شش ماه قبل که حد اقل سه بار درماه در سه ماه گذشته تکرار شده باشد، درد با دفع بهتر شود ، شروع آن با تغییر قوام مدفوع باشد ،شروع آن همراه با تغییر در دفعات دفع باشد) .
فکر میکنی حالا باید چه کاری انجام بدهید، میخواهی دارو تجویز کنی؟ صبر کن.
خوب شما میدانید اولین قدم درمان یک بیمار با یبوست Conservative است و شما باید از میزان فیبری که بیمار مصرف میکند ، آبی که مینوشد…….. خبر داشته باشی، پس به بیمار یک فرم Food diary بدهید تا برای چهار هفته (دو هفته هم کافی است به شرطی که در مسافت نباسد) آنرا پر کند.
و شما همچنین اطلاعات دقیق از دفعات دفع، زمانی که برای دفع صرف میکند و حدود ساعت دفع بیمار خبر ندارید، هر انسان یک الگوی دفع مشخص دارد مثلا یک نفر قبل از صبحانه دفع میکند یک نفر بعد صبحانه…. بیماران در History اطلاعات دقیق به شما نمیدهند ولی وقتی مینویسند دقیقتر هستند. و از این دستورات شما هم بیماران احساس رضایت میکنند، پس یک فرم Stool diary به بیمار بدهید تا برای مدت چهار هفته (دو هفته هم کافی است به شرطی که در مسافت نباسد) آنرا پرکند.
خود من فرمی دیگر تهیه کردم تحت عنوان فرم ورزش و تفریحاتْ و بیمار باید انرا برای مدت چهار هفته پرکند چون ثابت شده تا حدود قابل توجهی ورزش و تفریح در دفع بیمار موثر است . با این ترتیب بیمار متوجه میشود شما متفاوت هستید، و به سرعت دست به نسخه نوشتن نمی برید، و با چند قرص و کپسول ملین سعی نمیکنید مشکل را برای مدتی حل کنید و بعد از چند روز آش همان باشد و کاسه همان.
پس نتایج جلسه اول:
۱-بیمار پرسشنامه Wexner را کامل کرد و به شما تحویل داد و شما هم آنرا مطالعه کردید.
۲-از بیمار History ، بخصوص تاریخچه داروئی تهیه کردید.
۳- از بیمار معاینه شکم و Rectal به عمل آوردید.
۴-برای بیمار CBC، TSH، FBS، کلسیم و فسفر درخواست کردید.
۵-در صورتیکه سن بیمار بیشتر از ۴۵سال و بیمار در یکسال اخیر دچار یبوست شده کولونوسکوپی درخواست کردید..
۶-مطمئن شدید دارو علت یبوست بیمار نیست اگر هست آنرا قطع کردید.
۷-یبوست بیمار بنظر اولیه است و ثانوی نیست
۸- با دادن فرم های Food diary، Stool diary و فرم ورزش و تفریحات، در جلسه چهار هفته دیگر اطلاعات بیشتری از تغذیه و دفع بیمار بدست خواهید اورد و اقدام موثری خواهید داشت….. (ادامه دارد)
