ضعف آموزش بالینی دانشجویان و کارورزان مشکل کجاست؟ مقصر کیست؟
فارغ التحصیلان دانشگاههای کشور پس از ۷ سال آموزش پزشکی، وقتی در شهرها و روستاها مشغول به کار می شوند به ۳ نقیصه بزرگ خود اعتراف می کنند:
- نداشتن مهارت کافی در تهیه تاریخچه و معاینه بیماران
- ناتوانی در تصمیم گیری بالینی (Clinical decision making)
- ناتوانی در اداره و مدیریت (Management) بیماران به طور مستقل.
این درد و دل همه فارغ التحصیلان پزشکی است و این در حالی است که بیشتر آنها با نمرات عالی و خیلی خوب فارغ التحصیل شده اند. این ناتوانی از طرفی به کاهش اعتماد به نفس در آنها و آسیبهای جبران ناپذیر برای بیماران منجر می گردد و از طرف دیگر هزینه های اقدامات آزمایشگاهی و تصویربرداری غیرضروری به بیمار تحمیل می کند.
راستی چه کسی مقصر است؟ آیا مشکلات به برنامه آموزش پزشکی کشور مربوط است؟ پس چرا این اعتراضها را فارغ التحصیلان ۲، ۳ دهه پیش نداشته اند؟
کار روزانه گروههای داخلی در بیمارستان ها در دهه های ۱۳۵۰ تا ۱۳۶۰ از ساعت هفت صبح توسط دکار آموزان ،کارورزان و دستیاران با حضور بر بالین بیما و تهیه Progress note اغاز میشد سپس با یک گزارش صبحگاهی برنامه ریزی شده توسط اساتید و دستیاران ارشد ادامه می یافت و آموزش بر بالین بیمار از ساعت ۹ صبح در درمانگاهها و بخش ها شروع می شد که حداقل تا ساعت ۱ بعدازظهر ادامه داشت و پس از آن تا ساعت ۴ بعدازظهر، آموزش گیرندگان برای تهیه شرح حال و اجرای دستورات در بخش ها فعال بودند. در هر راند بالینی رأس ساعت ۹ صبح، کاراموزان، کارورزان، دستیاران و اساتید برگرد تخت بیمار حلقه می زدند، پس از معرفی بیمار اساتید به کالبدشکافی، تاریخچه و معاینه بیماران می پرداختند، برحسب ضرورت دانشجو یا کارورز باید در حضور استاد، از بیمار تاریخچه میگرفت و بیمار را معاینه می کرد و استاد همواره سعی داشت نحوه صحیح گرفتن تاریخچه و معاینه را بارها و بارها عملاً بر بالین بیمار به آموزش گیرندگان یادآوری کند. گاهی در حضور دانشجویان و کارورزان استاد به یافتن علائم بالینی جدید موفق می شد که تشخیص ها را تغییر می داد و پایان هر راند همیشه به یک مناظره جالب منجر می گردید که هنوز هم شیرینی آن در خاطره هایمان باقی است. اساتید بر اساس درجه علمی اموزش گیرندگان انتظاراتش را دسته بندی میکرد و از انها سئوال میکرد ، وقتی همه نظرات خود را ابراز میکردند اساتید ضمن تجزیه و تحلیل یافته ها به تشخیص های افتراقی بیماریها می پرداختند و دانشجو وکارورز در پایان هر روز به مهارتهای جدید در ایجاد ارتباط با بیمار و معاینه دست می یافتند و با تصمیم گیری های بالینی آشنا می شدند. متأسفانه، آن مناظره ها و حلقه های گرد بیماران در سالهای اخیر کمرنگ شده است. دانشجو و کارورز از شروع هر یک از بخش های بالینی با مراجعه به مدارکداخل پروندهای بیمار شرح حال را تنظیم می کنند، تاریخچه ها و معاینات کم محتواست و هر روز صبح مجبور به پرکردن برگه های سفید درخواست آزمایش و تصویربرداری می گردند. در راندها بیشتر مخاطبین دستیاران تخصصی و فوق تخصصی هستند و گاهی در یک راند بالینی ۲ ساعته، حتی یکبار هم استاد به معاینه بیمار در حضور دانشجویان و کارورزان اقدام نمی کند و از کسی نمی خواهد که بیمار را معاینه کند. قسمت اعظم آموزش را آموزش گیرندگان سینه به سینه از آموزش گیرندگان دیگر فرا می گیرند.
امروز، به جرأت می توان گفت، آموزش بالینی توسط اساتید نسبت به دهه ۱۳۵۰ به کمتر از ۳۰% تقلیل یافته و این در حالی است که هنوز همه معتقدند آموزش بر بالین بیمار انباشته از تجارب بینائی، بساوائی، شنیداری و بویایی است و پس از یک راند کافی بر بالین بیمار تا ۸۰% می توان به یک تشخیص مناسب دست یافت.
اساتید چشمها، گوشها و دستهای خود را به مراکز آزمایشگاهی و تصویربرداری سپرده اند و آنها هستند که مسئولیتهای ما را به قیمت هدر دادن منابع مالی و آموزش بالینی انجام می دهند. امروزه دیگر یافته بوی سیب پوسیده در هوای بازدمی بیمار کتواسیدوز، Succussion Splash در بیماری با انسداد Outlet معده یا Joseph merry node در کانسر دستگاه گوارش ارزش چندانی ندارد. وقتی می توان با یک سونوگرافی اندازه کبد را مشخص کرد یا وجود آسیت را در شکم بیمار را تشخیص داد، دیگر به فکر آموزش ده روش تعیین اندازه کبد یا Puddle sign نیستیم.
آیا ما در کشوری هستیم که در همه جای آن می توان هر نوع اقدام پاراکلینیکی را تقاضا کرد؟ آیا یک پزشک به جز با تکیه بر مهارتهای بالینی خود در مواقع اورژانس، می تواند در اسرع وقت جان بیمارانش را نجات دهد؟
امروزه برای تأمین نیازهای آموزشی اقدام به تهیه لوحهای فشرده و نوارهای کاست متعدد دیداری و شنیداری نموده اند ولی آیا می توان آنها را جایگزین آموزش بر بالین بیمار نمود؟ آیا شادمانی یک ارتباط مناسب با بیمار، یک معاینه با مهارت کافی، یافتن Thrill دیاستولیک، Heave بطن چپ یا یک Virchow’s node در خاطره های اساتید ما مانده است؟ آیا این مهارتها را می توان در کلاسهای درس یا با CD و غیره آموزش داد؟
امروزه زمان آموزش بر بالین بیمار در بخش ها و درمانگاهها کاهش یافته و در بیشتر مواقع راندها با ارائه یک گزارش مختصر از حال عمومی بیمار، ارائه نتایج آزمایشگاهی و بحث های نظری در یک مقوله صرف می شود، اما به جرأت می توانم بگویم که هنوز کم نیستند اساتیدی که با گوشی مورد علاقه شان، دستهایشان و نگاه تیزبینشان بیماران را معاینه می کنند و اقدامات پاراکلینیکی برحسب ضرورت برای تأیید تشخیص ها تقاضا می کنند.
ویلیام اسلر می گوید:« که تنها موقعی می توان فعالیت های یک دانشجو و کارورز را کاربردی کرد که آنها را از اتاقهای درس و آمفی تأترها بیرون کشید و در درمانگاهها و بخش های بالینی نشاند». در آموزش بر بالین بیمار باید به مطالعه و بررسی بیماران پرداخت تا بیماری آنها و به دانشجویان چگونه دیدن، چگونه سخن گفتن و چگونه لمس کردن را دوباره آموخت.
راستی چه کسی مقصر است؟
- آیا سیستم پزشکی درمانی و بهداشتی کشور بیمار است؟
ایجاد مسئولیت های متعدد برای اساتید در زمینه های مدیریتی، مشاوره ای و هدر دادن وقت مفیدآنها با جلسات متعدد چه سهمی دارد؟ آیا کثرت بیماران از قدر مطلق آموزش بالینی مفید کاسته است؟
۲- آیا مقصر مدیران آموزشی دانشگاهها، دانشکده ها و بیمارستانها هستند که بر حضور کافی اعضاء هیئت علمی نظارت ندارند؟
۳-آیا توسعه پژوهش و رجحان آن بر آموزش است که بر مشکلات آموزش پزشکان جوان افزوده؟ امروزه همه جا شیرینی پژوهش محسوس است و هیچ کس به سراغ استادی که بر بالین بیمار وقتش را برای آموزش می گذارد، نمی رود، ولی سالیانه بارها و بارها برای محققین و پژوهشگران جلسات و جوایز متعدد در نظر می گیرند.هر چند ثابت شده پژوهش منجر به پیشرفت آموزش میشود ،ولی کدام پژوهش؟
۴-آیا توسعه دوره های فوق تخصصی در دانشگاههای بزرگ مسئول این بحران است و امروز آموزش پزشکی عمومی تحت الشعاع این دوره ها قرار گرفته است؟
۵-آیا مشکل در اقتصاد درمان و تفاوت درمان بخش دولتی و خصوصی هست؟ آیا درآمد پزشکان در بخش های دولتی کافی نیست؟ رغبت شدید پزشکان به بخشهای خصوصی که پیآمد آن خستگی ناشی از کار زیاد و کاهش ساعت کار بخش دولتی می باشد از زمان مفید آموزش بالینی کاسته است؟
۶-آیا آینده مبهم شغلی دانشجویان امروز و پزشکان فردا از انگیزه آنها و بالطبع انگیزه اساتید در برگزاری این جلسات کاسته است؟
«به راستی مقصر کیست و نظر شما چیست؟»
دکتر حسین اصل سلیمانی ۲۶/۹/۹۵