یکی از نکاتی که در معاینه رکتوم باید ذکر کنید محل ضایعه است که آیا ضایعه در قدام یا خلف سوراخ مقعد قرار گرفته ؟ و موقعیت دقیقتر آن را با در نظر گرفتن نمای یک ساعت بیان کنید .
در موقعیت لیتوتومی ساعت ۱۲ برابر قسمت قدام پرینه ْ ساعت ۳ برابر طرف چپ پرینه ،ساعت ۶ برابر قسمت خلف پرینه و ساعت ۹ برابر طرف راست پرینه میباشد
درماتوم حسی ناحیه Perianal عبارتند از S2 ، S3 و S4 میباشد . از Cotton bud ( پنبه پیچیده شده به سر یک چوب نازک) استفاده کنید و بارامی روی درماتوم های ذکر شده ضربه بزنید و از بیمار بخواهید اگر آنرا حس کرد بیان کند .
یکی از اقدامات دیگر در این قسمت از معاینه بررسی سلامت رفلکس Anocutaneous میباشد که با Anal wink هم راه است . این رفلکس سلامت گیرنده های پوست ،رشته اعصاب وابران , نرون های واسطه در طناب نخاعی ( S2 ,S3 ,S4 ) و اعصاب حرکتی اسفنکتر خارجی مقعد را تایید می کند .
پوست ناحیه اطراف مقعد ، بلافاصله بعد از سوراخ مقعد را با یک cotton bud ( پنبه پیچیده شده به سر یک چوب نازک) آرام ضربه بزنید و انقباض عضله اسفنکتر خارجی با حرکت پرشی سوراخ مقعد بطرف محل تحریک یعنی سلامت این چرخه رفلکس .
Palpation
در معاینه رکتوم باید کلیه موارد زیر را ارزیابی کرد :
۱.تعیین فشار استراحت مقعد
۲.طول مقعد
۳.سلامت Puborectal sling
۴.زاویه انورکتال
۵.میزان بالا رفتن پرینه در موقع Squeeze
۶.میزان نزول پرینه در موقع زورزدن (Bear down)
۷.توده ها (تومور ها،پولیپ ها ، متاستاز ها )
۸. Fecal impaction
۹.زخمها
۱۰.معاینه پروستات در آقایان
۱۱.معاینه cervix در خانم ها
ابتدا بیمار را از شروع لمس داخل مقعد اگاه کنید و از دستکش یکبار مصرف استفاده کنید و در حالیکه بیمار نفس عمیق میکشد و مانند شرایط دفع زور میزند (ُStrain) شما نرمه (Pad) انگشت نشانه دست راست را که با ماده لیزکننده اغشته کرده اید مانند تصویر زیر مماس بر سطح خلف پرینه مجاور کناره خلفی Anus قرار دهید و سپس بارامی نوک انگشت را خم کنید و بداخل سوراخ مقعد بلغزانید . تاکید میشود بطور عمود انگشت را وارد مقعد نکنید، و در حین ورود از بیمار بخواهید Strin کند ، یعنی اسفنکتر ها را شل کند .پس از ورود اجازه دهید که بیمار خود را با شرایط موجود مطابقت دهد .درد شدید بیمار در حین انجام معاینه دلیل شقاق مقعد است که باید معاینه را قطع کرد .البته پروکتیت حاد ،ترومبوز هموروئید خارجی زخم مقعد بدلائل دیگر …..نیز منجر بدرد میشود .
اولین ارزیابی شما بررسی تون استراحت اسفنکتر آنال میباشد که هشتاد درصد آن توسط اسفنکتر داخلی ایحاد میشود این اسفنکتر بجز در زمان دفع همواره در حالت انقباض است .در شرایط طبیعی کانال انال کاملا انگشت معاینه کننده را در بر کرفته و معاینه کننده مختصر فشاری بر روی انگشت خود احساس میکند .کاهش در تون اسفنکتر داخلی منجر به بی اختیاری مدفوع از نوع Passive میشود که میتواند نتیجه پارگی عضله اسفنکتر داخلی باشد . دانشجوی پزشکی بعد از چندین بار معاینه رکتوم حدود طبیعی فشار استراحت آنال کانال را می فهمد .در مواردی مانند شقاق فشار استراحت آنال کانال بیشتر از طبیعی است .
قدم بعدی بررسی تون و سلامت اسفنگتر خارجی مقعد است .اسفنکتر خارجی در حدود ۲تا ۳ سانتیمری پروگزیمال سوراخ مقعد قراردارد . وقتی انگشت نشانه شما ۲ تا ۳ سانتیمتر وارد مقعد شد از بیمار بخواهید خودش را بگیرد (Squeeze) ،یا ناحیه مقعد را سفت کند و بانگشت شما فشار وارد کند . فشار مقعد نسبت بحالت استراحت معمولا یک و نیم تا دو برابر افزایش پیدا میکند . ضعف این عضله ایجاد بی اختیاری فعال میکند که میتواند بدلیل پارگی باشد . .
قدم بعدی بررسی صلابت و حساسیت عضله Puborectalis است .عضله Puborectalis از سمفیز پوبیس یک طرف بعقب رفته دور رکتوم حرکت میکند و به سمفیز پوبیس طرف دیگر ختم میشود .و در حالت استراحت با کشیدن رکتوم بجلو موجب یک زاویه ۸۰ تا ۹۰ درجه بین مقعد و رکتوم میشود که تاثیر زیادی در جلوگیری از بی اختیاری مدفوع دارد .
با اینکه عضله اسفنکتر خارجی و Puborectalis عصب گیری مشابه ندارند ولی با هم منقبض و با هم منبسط میشود . انگشت نشانه را ۲تا۴ سانتیمر وارد مقعد بیمار کنید ضمن اینکه طول آنال کانال و زاویه انورکتال را با چرخاندن انگشت در بالای قسمت خلفی puborectalis sling در سطح محل اتصال مقعد و رکتوم اندازه گیری میکنید عضله Puborectalis را در خلف حس خواهید نمود .
اگر بیمار Squeeze کند انقباض این عضله انگشت شمار بطرف قدام میکشد و در موقع زورزدن )مانند عمل دفع) این عضله و عضله اسفنکتر خارجی شل میشوند .
قدم بعد از بیمار بخواهید مانند دفع کردن زور بزند یعنی اسفنکتر داخلی ،خارجی و عضله Puborectal را شل کند و شما کاسته شدن فشار داخل مقعد را حس میکنید و میتوانید از بیمار بخواهید با زورزدن انگشت شما را از مقعد خارج کند .عدم توانائی در کاستن فشار مقعد همان Dyssynergia یا Anismus میباشد .
در غالب موارد مقعد (بطول چهار سانتیمتر) خالی از مدفوع است و مدفوع معمولا نرم در رکتوم جمع میشود وجود مدفوع سخت در رکتوم و مقعد بخصوص در افراد مسن بیانگر Fecal impaction میباشد .دوباره متذکر میشوم در موقع Squeeze بهترین نقطه برای حس فشار عضله اسفنکتر خارجی در دوسانتیمتری سوراخ مقعد و برای حس عضله Puborectalis در ۲ تا ۴ سانتیمتری سوراخ مقعد استت .
بعد از اقدامات فوق باید مطمئن شد در مقعد یا رکتوم ضایعه ای مخاطی وجود ندارد .
در ابتداوقتی انگشت ۱تا۲ سانتیمتر در مقعد قرار گرفته باید تمام سطح مقعد و رکتوم را برای جستجوی ضایعات مخاطی آغاز کرد .
برای جستجوی ضایعات طرف راست بیمار، انگشت را در جهت عقربه ساعت ۱۸۰ درجه حرکت دهید(۱) و سپس بحالت اول برگردانید (۲)مانند تصویر زیر .
و سپس برای جسجوی ضایعات طرف چپ بیمار انگشت را ۱۸۰ درجه در خلاف جهت عقربه ساعت بچرخانید (۳) ودوباره بحالت اول برگردانید (۴) مانند تصویر زیر .
و با این ترتیب تمام سطح مقعد را بررسی کردید . سپس انگشت را بارامی بداخل مقعد بلغزانید جهت حرکت شما بطرف ناف یا حدفاصل ناف و سمفیز پوبیس باشد و در هر سانتیمتر ، حرکت در جهت عقربه ساعت و خلاف جهت عقربه ساعت را تکرار کنید . در حین حرکت انگشت در مقعد و سطح رکتوم هرگونه مقاوت یا ناصافی مثل زخم و تومور را ثبت کنید و اگر مقاومتی ماتع حرکت شما شد فشار وارد نکنید . اگر اسفنکتر بیمار با فشار بسته باشد از بیمار بخواهید یک نفس عمیق بکشد در صورتیکه شما احساس کردید اسفنکتر شل شده کار را ادامه دهید .
در موقع خارج کردن انگشت بهتر است یکبار دیگر سطح مقعد را با لغزاندن سطح کف دستی انگشت در جهت و یا خلاف جهت عقربه ساعت ارزیابی کرد .
. در حین معاینه از بیمار بخوائید که اگر حساسیت در یک نقطه احساس کرد اعلام کند . Tenderness در معاینه دلائل متعددی دارد (پروستاتیت ،التهاب لگن ،ابسه tubo-ovarian کیست تخمدان ،حاملگی خارج رحم ،IBD ،اپاندیسیت….. ).
وجود کارسینوم بدون علامت در رکتوم معاینه روتین رکتوم با انگشت را در سنین بالای ۵۰ سال الزامی کرده که معمولا ضایعه سخت ناصاف ،و ندولاراست .
متاستاز های منتشر پریتوان از هر منبعی میتواند منجر به پیش رفتگی قدامی پریتوان در قدام رکتوم شود و این منجر به حس یک Rectal shelf یا همان Blumer’s shelf سخت و ندولار میشود که با نوک انگشت در قدام رکتوم میتوان آنرا حس کرد . در خانم ها این Shelf متاستاتیک در محل Recouterine pouch یا Douglas pouch در خلف Cervix بین رکتوم و رحم احساس میشود .
در اقایان Blumer’s shelf در محل Rectovesical pouch بین رکتوم و مثانه با نوک انگشت حس میشود .
در معاینه رکتوم باید شرایط پروستات را بررسی کرد در این راستا انگشت خود را در سطخ قدامی رکتوم روی سطح خلفی پروستات حرکت دهیدو لب های جانبی و شیار بین انها را حس کنید. اندازه (کوچک ،متوسط یا بزرگ ) ،شکل و قوام پروستات (نرم ،سفت و سخت) را مشخص کنید و اینکه ندولی و یا حساسیتی روی ان حس میشود . پروستات نرمال قوام پلاستیکی دارد و بدون درد و حساسیت است . کانسر پروستات وقتی حدس زده میشود که یک سختی موضعی در محلی از پروستات لمس شود ،ضایعه میتواند Irregular باشد
پایان معاینه رکتوم، Stool exam:
بعد از انجام مانور های مختلف ضمن مطلع کردن بیمار انگشت را خارج کنید , پس از خروج، انگشت خودتان را از نظر آغشته بودن به خون روشن یا تیره , چرک , موکوس بررسی کنید .
مدفوع می تواند رنک طبیعی داشته باشد . میتواند بدلیل Melena , مصرف شیرین بیان ،قرص بیسموت , ریواس و شکلات سیاه رنگ باشد. مدفوع می تواند بدلیل خونریزی تازه یا مصرف ریفامپسین رنگ خونی داشته باشد
رنگ مدفوع می تواندtan باشد مثل بیماری های کبدی و مجاری صفراوی. ودر صورتیکه برای تست خون در مدفوع امکانات لازم را دارید، در محل انجام دهید از بیمار میزان دردی که دارد سوال کنید .
به بیمار اجازه دهید خود را بپوشاند، به بیمار دستمال کاغذی برای پاک کردن ژل اطراف مقعد تعارف کنید .بیمار می تواند فعالیت روزانه خود را بعد از DRE داشته باشد .در مواقع بسیار کم شاید مختصر خونریزی داشته باشد. .
