هر روز در هر نشستی در بیمارستان ، دانشکده ،دانشگاه و در و زارت خانه از افت آموزش دانشجویان اظهار نگرانی میشود و همه حسرت حدود چهل سال پیش را میخورند که از ابتدای روز تا ساعتهائی از بعد ازظهر دانشجویان با اساتید خود مشغول اموزش بالینی بودند
استاد تمام وسائل معاینه را در جیبهایش داشت و از دانشجو بر بالین بیمار میخواست بیمار را معاینه کند و همواره راه و روش درست شرح حال گرفتن ،درست معاینه کردن ، ارتباط صحیح با بیمار و درست فکر کردن را می اموخت .
الویت های انروز ها اموزش بود و اساتید وقت زیادی داشتند و مانند امروز در گیر نبودند…….ارتباط استادان با دانشجویان بسیار زیاد و ارزشیابی ها دقیق ، قلب و محور اموزش بالینی راند بخش بود و اموزش سرپائی در درمانگاه ها ، در راند ها همه اساتید شرکت میکردند اساتید جدید از قدیمی ها نحوه اموزش دادن را می اموختند . برنامه های اساتید راهنما ی دانشجویان بدلیل تماس زیاد دانشجویان با اساتید بسیار موثر بود.
اموزش بالینی به کمتر از سی درصد نسبت به سه ده پیش تنزل کرده چرا ؟
اساتید وقت برای اموزش بالینی ندارندا:
– اقدامات تهاجمی و غیر تهاجمی برای تشخیص و درمان بیماریها بسیار زیاد شده و وقت زیادی از اساتید در بخشهای اندوسکوپی انژیوگرافی ……….میگذرد .
– طب خصوصی بدلیل درامد قابل توجه وقت گروهی از اساتید را حتی در ساعات صبح اشغال کرده و گاهی باید یک استاد بیماران یک بیمارستان خصوصی را ببیند بعد بیاید بیمارستان اموزشی .
– مسائل زندگی شخصی و مسائل اداری
– حضور در جلسات بیمارستان،دانشکده ،دانشگاه ، پزشکی قانونی، نظام پزشکی و حتی دادگاه ها برای جواب دادن بشکایات درست و غلط بیماران .
-افزایش تعداد بیماران درمانگاه ها ،واحد های پاراکلینیک و اساتید باید جوابگو باشند و مجبورند بسرعت بیمار ببینند و گاهی اموزش را نادیده بگیرند .
اساتید انگیزه ای برای اموزش ندارند :
- در کلیه ارزیابی چه در سطح بیمارستان ،دانشکده ، دانشگاه ،وزارت بهداشت درمان آموزش پزشکی و یا کشوری ملاک اموزش جائی ندارد و بر خلاف چهار دهه قبل اساتید باید پژوهش محور باشند و محور اموزش اعتبارچندانی ندارد .
- تا بخواهید هزینه برای پژوهش هست ضمن اینکه باید گفت هنوز این هزینه ها و انگیزه برای پژوهش اندک است ولی در امتداد آن برای اموزش کارزیادی نشده و جالب است در این مراکز پژوهشی اثری از پژوهش در اموزش نیست ،و عضو هیئت علمی میداند وقتی بدانشجو اموزش میدهد از هیچ پنجره ای دیده نمیشود .
ترس از اموزش دادن :
- در چهار دهه پیش در راند های بالینی ،و درمانگاه ها تا مدتها اساتید جدید پابپای اساتید قدیمی تر شرکت میکردند و نحوه اموزش دادن را می اموختند وحتی مدیران گروه و اساتید خبره در کلاس درس نظری اعضاء هیئت علمی جدید برای راهنمائی و ارزشیابی انها حضور پیدا میکردند .
- امروزه در مراکز معتبر دنیا برنامه های روش اموزش برای کلیه اعضاء هیئت علمی ، قبل از ورود بعرصه اموزش اجباری است که چند سالی هست دانشگاه ما انرا راه اندازی کرده ولی تاثیر اموختن بر بالین بیمار بسیار بیشتر است .
توسعه اقدامات تشخیصی پاراکلینیک :
در سالهای نه چندان دور برای تشخیص اندازه کبد از نه روش بالینی استفاده میکردند و امروز گاهی فقط با یک روش سونوگرافی چه گفته ؟ کفایت میکنند . بند دیستال انگشت وسط اساتید از حجم دق پیگمانته بود و امروز ……. .
و نگاه یک پزشک به بیمار و اطراف بیمار(General appearance) در بدو معاینه یک برنامه اموزشی بود و بواقع تاریخچه هفتاد درصد و معاینه بیست درصد به یک پزشک قدرت تشخیصی میداد و اقدامات پاراکلینیک فقط ده درصد انهم برای تائید تشخیص اما امروز ….. خدا میداند با اقدامات پاراکلینیک چه تشخیص هائی مطرح میشود که در پایان معاینه اثری از انها نبوده . ایا میتوان باور کرد که دانشجو در بخش بالینی ضرورتی برای آوردن گوشی چراغ قوه و چکش رفلکس را استنباط نکند .
کمبود فضای اموزشی :
در چهار دهه قبل در هر درمانگاه یک استاد بود یک دستیار و دو تا سه دانشجو امروز در بخشهای تخصصی و فوق تخصصی یک تا دو دستیار فوق تخصصی ،دو دستیار تخصصی ،دو تا سه کارورز و حدود شش نفر دانشجو در درمانگاه های دانشگاه های بزرگ مشغول هستند، ولی فضا ها خیلی بزرگ نشدند ،حال چگونه میشود در یک فضای سی تا چهل متر مربعی شش بیمار را هم بجمع اضافه کرد .
در بیشت بخش ها فضای مناسبی که بتوان در ضمن معاینه حرمت و عزت بیمار را نیز حفظ کرد وجود ندارد و این است که در سالهای اخیر اساتید از دانشجو نتیجه معاینه رکتال را نمی پرسند .
چه چیزی را در اموزش بالینی میتوانیم بیاموزیم :گرفتن تاریخچه ،معاینه بالینی ،اموزش صفات و عدادات حرفه ای ،اموزش انسان دوستی و اموزش فن نظارت . آموزش بالینی درچهار دهه قبل قسمت اصلی اموزش پزشکی را تشکیل میداده انروز برای دانشجو در مورد استفاده از قدرت حواس بویائی صحبت میکردند در باره بوی متعفن در بیماری با کمبود ویتامین C ،بوئی شبیه نان تازه پخته شده در بیماری تیفوئید ، بوی مغازه قصابی در تب زرد و بوی سیب پوسیده در کتو اسیدوز دیابتیک ،یا از قدرت بینائی برای تشخیص بیماریها مانند صورت مانند شیر در شخص جذامی ،الفانتیازیس در بیماری فیلاریازیس ، شتر کوهان در بیماری کوشینگ ، سینه شبیه کبوتر در راشی تیسم ،علامت دم موش یا منقار پرنده در بیماری اشالازی و نمای Batwing در ادم ریوی .
واقعا“ چند درصد استادان امروز رنگ امیزی گرام را میدانند و میتوانند انواع میکرب در پنومونی را تشخیص دهند .
کشف های روزانه چه در مقوله دانش پزشکی و تجهیزات پزشکی نمیتواند جایگزین لذت ارتباط با بیمار واقعی و توجه به بیماری که در جلوی چشم شما نشسته است باشد . مثل یافتن صدای خر خر گربه در Apex ریه در تنگی میترال (تریل دیاستولیک ) ،succession splash در بیماری که دچار کانسر معده و انسداد خروجی هست ، Sister Joseph node در کانسر دستگاه گوارش ، بیچاره خواهر جوزف وقت زیادی را برای یافتن این Sign و اعلام آن تلف کرد و ما با ان چگونه برخورد میکنیم ؟در معاینه ناف بیمار دنبال آن هستیم ؟ .
در طول اموزش بر بالین بیمار باید استاد از دانشجو بخواهد بیمار را معاینه کند و نشانه های بیماری را استخراج کند .آیا ما باید دانشجوی خود را برای کاهش انگیزه های اموزش بر بالین بیمار نکوهش کنیم ؟ ویا این تقصیر را مرتبط بدانیم با اعضاء هیئت علمی خودمان که انبوهی از فعالیت های جوراجور را مانند مدیریت تحقیق …..بر شانه های خود گذاشته و حجم فعالیت های اموزشی خود را کاسته است ؟ .
ایا پژوهش در مقابل اموزش ارزش بیشتری دارد ؟ باید گفت پژوهش باید در خدمت آموزش باشد و راهکار های نوین آموزشی را عرضه کند ،آیا این چنین است ؟
آیا اموزش یک نعمت خدادادی است و تنها انهائی میتوانند در این راه موفق شوند که این نعمت بانها اهداء شده ؟ همه ما میدانیم گه اینگونه نیست و این دو (آموزش و پژوهش) دو بال پرواز یک دانشجو ،کاراموز ،دستیار و یک هیئت علمی است .
در درجه اول متهم اصلی سیستم است، که یک هیئت علمی را به انواع و اقسام وظایف و مسئولیت های سنگین مواجه کرده و در نتیجه با همه علاقه اش به اموزش استادان در گیر ان نمیشوند ، و در حقیقت وقتی برای اموزش ندارند .
و مقصر دوم تکنولوژی است ، که به تمام رشته های پزشکی حتی روانپزشکی تهاجم کرده و جانشین اموزش تشخیص بر بالین بیمار شده و میرود تا پزشکان تکنولوژی مدار تربیت کند ،یعنی پزشکانی با دانش بالینی ناچیز و قدرت تشخیصی اندک .
راستی اگر خودمان دچار یک بیماری شویم بهتر نمیدانیم پزشک ما کسی باشد با موهای جوگندمی با یک گوشی که انرا خیلی دوست دارد و انگشتان هیپرپیگمانته (بدلیل پرکاسیون مکرر) تا پزشکی جوانی که اطرافش پر شده از Flashing screen و ماشین های پر سرو صدا .
موانع اموزش بالینی :
موانع اموزش بالینی میتواند مربوط به: ۱- معلم باش ۲- سیستم باشد ۳- بیمار باشد و یا ۴- سایر……
۱-موانع اموزش بالینی مربوط به اموزش دهنده : کم شدن مهارت اموزش بالینی ، کمبود تجربه ، Performance pressure ،نقصان کنترل ،مشکل در در گیر کردن همه اعضاء ،کمبود معلمین با انگیزه ،محدودیت وقت (مسئولیت های دیگر بالینی، تحقیق ،عدم وجود وقت اختصاصی برای اموزش ) ،نقصان مهارت اموزش بالینی در اساتید ،نبود پاداش در اموزش بالینی در مقایسه با تحقیق ،کمبود اموزش بروش Role model در بین اساتید .
۲-موانع اموزش بالینی مربوط به سیستم : وقفه های فراوان در طول یک جلسه اموزش بالینی توسط تلفن ،پیج ،بستری کوتاه مدت بیماران در بیمارستان ،مشکل تکنولوژی فراوان (تمرکز بحث ها بر اطلاعات نه بر روی خود بیمار ،عقیده اینکه تکنولوژی میتواند تمام پاسخ ها را ارائه دهد ) و نیاز بر مستندات فراوان، بیمار سرپائی زیاد و افزایش درمانگاه های فوق تخصصی ، عدم وجود توافق در نحوه اموزش ، اموزش بعنوان وظیفه مسلم هیئت علمی نیست .
۳-موانع اموزش بالینی مربوط به بیمار : غلط یا درست بیمار در اموزش بالین احساس ناراحتی میکند ، ولی ۸۵%بیماران از اموزش در کنار تخت احساس رضایت میکنند ،درک احساس ناراحتی بیمار ،بیمار خیلی بد حال اموزش بالینی را مختل میکند ،بیمار روی تختش نباشد ،درک غیر واقعی بیمار از بحث ، مسئله خلوت و پوشیدگی بیمار ،عدم همکاری بیمار و بیمار خشمگین .
۴-سایر موانع اموزش بالینی : جمعیت زیاد در فضای کم ،نکمبود وسایل کمک آموزشی ،سمعی بصری ،مشکل ارجاع بکتب ،تردید استاد و دانشجو در تشخیص های افتراقی ،ترس از تحقیر استاد ، خستگی استاد و دانشجو ،تامین رضایت بیمار ، حفظ کیفیت درمان بیمار .
