مانومتری انورکتال شرایط فیزیولوژیک ناحیه انورکتال را اشکار میکند ،مانومتری ها مانند ECG در بررسی قلب میباشد هیچ کدام اتیولوژی بیماری را روشن نمیکند و تنها مشخصات فیزیولوژیک موجود در رکتوم و آنال کانال را با شرایط طبیعی مقایسه میکند و ما با توجه به اطلاعات بدست امده و تجارب قبلی میتوانیم اتیولوژی را حدس بزنیم و جالب است که ذکر کنیم در ۳۰٪ مواقع فرد سالم می تواند انورکتال مانومتری غیرطبیعی داشته باشد و بر عکس در ۳۰ ٪مواقع شخص با بی اختیاری و یبوست میتواند مانومتری نرمال داشته باشد .
پس اولین قدم در تفسیر انورکتال مانومتری شناخت اناتومی ناحیه است .
برای روشن شدن اناتومی Anorectal لاجرم باید بطور اختصار اناتومی رکتوم و اناتومی ناحیه Anal canal را جداگانه شرح داد .در ضمن برای روشن شدن بیشتر نحوه دفع و و اطلاعات بیشتر در مورد علل یبوست و بی اختیاری باید اناتومی کف لگن را نیز توضیح داد .
ناحیه Anorectal از دو قسمت ۱- رکتوم ۲ -Anal canal تشکیل شده است .
۱-Rectum یا راست روده یک لوله عضلانی توخالی است که از قسمت قدامی S 3 از انتهای سیگموئید آغاز و پایان آن در قدام راس دنبالچه می باشد .طول رکتوم ۱۵-۱۲ سانتیمتر و قطر آن در ابتدا بعد از کولون سیگموئید ۴ سانتیمتر و در انتها متسع و آمپول رکتوم نامیده می شود . در واقع رکتوم از محلی آغاز می شود که سه رشته عضلانی طولی کولون سیگموئید یا همان Tenia coli بهم پیوسته و لایه کامل عضلانی خارجی را در رکتوم تشکیل می دهند . حرکت رکتوم ابتدا به سمت پائین و خلف سپس پائین ودر نهایت به پائین و قدام است .مانند محل شروع رکتوم که بین اناتومیستها و جراحان اختلاف است بنظر جراحان پایان رکتوم به حلقه عضلانی انورکتال (Anorectal ring) و بنظر اناتومیست ها پایان رکتوم به خط دندانه ای یا همان Dentate line میباشد.
یک سوم فوقانی رکتوم از پریتوان پوشانده شده است .فقط قسمت قدامی یک سوم میانی رکتوم از پریتوئن پوشانده شده و بقیه رکتوم میانی پوشش پریتوان ندارد اما یک سوم تحتانی بطور کامل فاقد پوشش پریتوان میباشد , و بهمین دلیل بیوپسی از یک سوم تحتانی رکتوم کم خطرترمی باشد .
رکتوم از چهار لایه تشکیل شده :مخاط ،زیر مخاط ،لایه عضلانی و سروز . لایه عضلانی از دو لایه داخلی و خارجی تشکیل شده ،لایه عضلانی داخلی رکتوم از عضلات حلقوی که در انتها یعنی در آنال کانال ضخیمتر و به اسفنگتر داخلی تبدیل میشود و لایه عضلانی خارجی رکتوم طولی میباشد که از اتصال Colonic tenia به یک دیگرایجاد میشود . رکتوم Hustra ندارد و سه رشته طناب طولی ( Tenia coli) طول کولون بهم متصل شده و پوشش عضلانی پیوسته خارجی رکتوم را تشکیل میدهند
مطالعات استاتیک در رکتوم سه نوع انقباض را مشخص کرده :
۱-انقباص ساده به تعداد۵ تا ۲۰ مورد در دقیقه .
۲-انقباضات کند با تناوب سه بار در دقیقه با دامنه ۱۰۰ سانتیمتر آب
۳- انقباضات گسترده کند (slow propagated contractions ) با دامنه بالا که بندرت اتفاق می افتد .
وظایف رکتوم :
۱-ذخیره سازی مدفوع : در حالت طبیعی ذخیره سازی مدفوع ۷۵۰-۱۵۰سانتی متر مکعب می باشد . ولی رکتوم طبیعی تا حدود ۱۲۰۰ سانتی متر مکعب قدرت ذخیره سازی دارد.
۲-حفظ فشار استراحت ۲۵-۱۰ میلیمتر جیوه حتی با افزایش حجم مدفوع در رکتوم بدلیل قدرت اتساع پذیری آن .
کاهش پذیرش رکتوم منجر به افزایش دفعات دفع و اضطرار در دفع میگردد و حتی اگر اسفنگتر ها سالم باشد کاهش پذیرش رکتوم میتواند منجر به بی اختیاری مدفوع شود (پروکتیت در اثر رادیاسیون ،IBD ،تومور رکتوم).
و در مواقعی هم که بیمار دچار یبوست مزمن باشد رکتوم متسع و حجم های مدفوع بیشتر از ۱۵۰۰ سانتیمتر مکعب می پذیرد که که مگارکتوم نامیده میشود . از نظر رادیولوژیک مگا رکتوم یعنی عرض رکتوم در Pelvic brim بیشتر از ۶٫۵ سانتیمتر باشد .
چین های مخاطی(Mucosal folds) رکتوم : لایه های مخاطی رکتوم خالی ،دارای چین های طولی و عرضی می باشد . که چین های طولی با اتساع رکتوم ناپدید می شوند ولی چین های عرضی رکتوم دائمی می باشند و با اتساع رکتوم از بین نمی روند . در طول رکتوم سه چین عرضی دیده می شود .
- چین عرضی فوقانی بررو ی دیواره راست و حدود ۶ سانتی متر بعد از آغاز رکتوم
- چین عرضی میانی در طرف چپ ۶ سانتی متر پائین تر از چین عرضی فو قانی
- چین عرضی تحتانی در طرف راست حدود ۳ سانتی متر زیر چین عرضی میانی
محل چین ها برای بیوپسی مناسب می باشند .چین های عرضی رکتوم را دریچه های Huston هم مینا مند .
Anorectal ring : این حلقه عضلانی در محل اتصال راست روده یا رکتوم به کانال آنال یا کانال مقعدی قرار دارد و در حقیقت مرز بین رکتوم و آنال کانال است و جائی است که عضله Puborectalis مانند یک تسمه از خلف رکتوم عبور میکند و آنرا به جلو میکشد و زاویه Anorectal را میسازد که یکی از فاکتور های مهم اختیاردر دفع است ودر معاینه مقعد بخوبی میتوان این تسمه یا Ring را احساس کرد .
شرائین رکتوم :
-
- شریان رکتال فوقانی که امتداد شریان مزانتریک تحتانی است .
- شریال رکتال میانی (Middle) از شریان ایلیاک داخلی
- شریان رکتال تحتانی
- شریان ساکرال مرکزی (Median) .
ورید های رکتوم :
-
- ورید رکتال فوقانی که به و رید مزانتریک تحتانی تخلیه می شود .
- ورید رکتال میانی که به ورید ایلیاک داخلی تخلیه می شود
.
سیستم لنفاتیک رکتوم :
لنف نیمه فوقانی رکتوم به لنف نود های پاراساکرال و مزانتریک تحتانی تخلیه میشود
لنف نیمه تحتانی رکتوم به لنف نودهای گروه ساکرال تخلیه میشود
اعصاب رکتوم :
عصب گیری رکتوم از شبکه های خودکار سمپاتیک و پارا سمپاتیک است
۱-شبکه سمپاتیک که منشا فیبرهای آن از L1,L2 میباشد و از راه شبکه Superior rectal و Inferior hypogastric . وظایفش درک حس درد رکتوم ، وازوکنستریکتور است ،بازدارنده انقباض عضلات رکتوم و مسئول انقباض عضله اسفنگتر داخلی میباشد .
۲-شبکه پاراسمپاتیک که منشا آن از S2,S3,S4 میباشد و از عصب احشائی لگن و شبکه هیپوگاستریک تحتانی عبور میکند . وظایقش انقباض عضلات رکتوم ،شل کننده عضله اسفنگتر داخلی و مسئول حس درد و اتساع رکتوم