A: کلیات ، برای اینکه یک بلع موفق داشته باشیم باید سه شاخص طبیعی در فرایند یک بلع باهم عمل کنند . این سه شاخص عبارتند از ۱- Intrabolus pressure :بمحض ورود لقمه غدا بداخل مری ،مری فشاری به لقمه وارد میکند که ایزومتریک است و لقمه را آماده میکند که بجلو رانده شود و در نهایت این فشار منجر به بسته شدن مری یا همان پریستالتیسم میشود پس میتوان گفت در حرکت غذا بجلو در هر نقطه مری یک فشار Intrabolus pressure و بدنبال ان یک نقطه بسته شدن مری یا پریستالتیم وجود دارد .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
اگر در جلو تر لقمه یا همان دیستال لقمه مانعی مثل تومور ،تنگی یا Hypertonic LES نباشد فشار Intrabolus باید کمتر از ۳۰ میلیمتر جیوه باشد و بیشتر از ۳۰ میلیمتر جیوه یعنی مانع و جود دارد و غیر طبیعی است . ۲- پریستالتیم :پریستالتیسم همان بسته شدن مری است ،باید نقطه نقطه های مری پشت سر هم بسته شود تا عذا بجلو رانده شود همزمان با بسته شدن هر نقطه، نقطه بعد Relax میشود تا جا برای لقمه باز شود . فشار نقطه نقطه های یک پریستالتیسم نباید کمتر از ۲۰ میلیمتر جیوه باشد و اگر بیشتر از ۵ سانتیمتر از مری فشار کمتر از ۲۰ میلی متر جیوه داشته باشد میگویند مری Large break دارد که میتواند منجر به دیسفاژی شود . البته امروزه بیشتر قدرت انقباض را با Distal contraction integral محاسبه می کنند که حاصل ضرب زمان انقباض در طول انقباض در فشار انقباض است و در حالت طبیع از ۴۵۰cm.s.mmHg تا ۸۰۰۰cm.s.mmHg میباشد و انقباض با قدرت زیر ۱۰۰cm.s.mmHg را Fail و انقباض های بین ۱۰۰ و ۴۵۰ را Weak مینامند ، بطور کلی انقباض های زیر ۴۵۰cm.s.mmHg را Ineffective مینامند و میتواند منجر به دیسفاژی شوند .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
۳- Outflow resistance : همان مقاومتی است در خروج لقمه از مری به معده در زمان بلع وجود دارد که به آن Integrated relaxation pressure مینامند ،این مقاومت میتواند بوسیله یک Hiatal Hernia ،یک Hypertonic LES در اشالازی ،در تنگی محلی از مری بدلیل زخم باشد ….. که نباید بیشتر از ۱۵mmHg باشد در غیر این صورت شخص دچار دیسفاژی میشود .
یک بلع شاخص های دیگری هم بشرح زیر دارد : ۴- Contraction deceleration point- ۶ Distal latency -۵ Esophageal break .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
در High resolution manometry بیماری های حرکتی مری را به سه دسته تقسیم میکنند .
دسته اول بیماری های حرکتی مری را Achalasia and EGJ outflow obstruction مینامند که شامل چهار بیماری میباشد و بیماران از دیسفاژی و در مواردی از درد سینه شاکی هستند . این چهار بیماری عبارتند از:
Type I achalasia (classic achalasia) ، Type II achalasia (with esophageal compression) ، Type III achalasia و و EGJ outflow obstruction .
دسته دوم بیماری های حرکتی مری را Major disorders of peristalsis مینامند که در افراد سالم دیده نمیشود و در بیشتر مواقع با دیسفاژی و درد سینه همراه است و سه بیماری را شامل میشود . و این سه بیماری عبارتند از :
Absent contractility ، Distal esophageal spasm و (Hypercontractile esophagus (jackhammer .
دسته سوم بیماری های حرکتی مری را Minor disorders of peristalsis مینامند . باید متذکر شد که در افراد طبیعی هم یافته های مانومتریک این دسته از بیماران دیده میشوند . در این دسته دو بیماری ذکر شده :
(Ineffective esophageal motility (IEM و Fragmented peristalsis
که در صدی از انها با دیسفاژی مراجعه میکنند که هر کدام در جای خود شرح داده خواهد شد .
Distal esophageal spasm :B ،اگرتشخیص بیمار در مانومتری از مری Distal esophageal spasm باشد مطالب زیر را میتوان خاطر نشان کرد ،البته تشخیص نهائی را پزشک بیمار با توجه به علائم بالینی ،یافته های اندوسکوپی ،یافته های رادیولوژیک و یافنه های مانومتری تعیین میکند .
مری بدو قسمت پروگزیمال که از عضلات مخطط تشکیل شده و از عصب واگ تنها رشته های تحریکی را دریافت میکند و قسمت دیستال مری و (Lower esophageal sphincter(LES از عضلات صاف که عصب گیری از واگ را از شبکه Myenteric دریافت میکنند که هم از طریق نرون های Excitatory که انقباض را از طریق رسپتور های نیکوتنیک ،کولینرژیک اعمال میکنند و و نرونهای Inhibitory که منجر به Relaxation از طریق Nitric oxide میشود .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
همواره هرنقطه ای از مری که بدلیل حرکت موج انقباض منقبض میشود برای جلو رانده شدن لقمه نقطه بعد با فعال شدن Inhibitory باید Relax شود .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
در بیماران DES یا فعالیت سیستم Excitatory افزایش پیدا میکند و یا سیستم Inhibitory و شبکه عصبی مربوطه اسیب میخورد و ورود هر لقمه غذا منجر به اسپاسم میشود و Inhibition اتفاق نمی افتد .
از نظر مانومتری قدرت انقباض این بیماران یا همان (Distal contraction integral(DCI افزایش پیدا نمیکند و بین ۴۵۰- ۸۰۰۰ Hg.s.cm است ،فشار اسفنکتر تحتانی در زمان بلع (Integrated relaxation pressure(IRP زیر پانزده میلیمتر جیوه و طبیعی است . یکی از مشخصات انقباض طبیعی شیب آن یا (Distal latency(DL میباسد.که برابر است فاصله زمانی باز سدن Upper esophageal sphincter تا Contraction deceleration point که بر روی منحنی پریستالتیم در حدود ۳ سانتیمتری سطح فوقانی Lower esophageal sphincter قرار گرفته که در انقباض طبیعی باید بیشتر از۴٫۵ ثانیه باشد تنها شاخص و تنها معیاری که در مانومتری بیماران با Distal esophageal spasm دیده میشود کم شدن (Distal latency(DL به ۴٫۵ ثانیه و کمتر از ۴٫۵ ثانیه است (Premature contraction) .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
با کاهش زمان DL شیب انقباض کم میشود و ایجاد یک Premature contraction میکند و اگر ۲۰% و بیشتر از ۲۰% انقباضات Premature باشد بیمار دچارDistal esophageal spasm میباشد .همانطور که مطلع هستید در بیشر مواقع درمان این بیماران با درمان GERD اغاز و در صورت عدم پاسخ بدرمان از درمان های متنوع دیگر مانند Nifedipine ,Diltiazem ,Nitrates ,Trazodone ,Imipramine , Amitriptyline ,Balloon dilatation ,Myotomy Balloon استفاده میکنند .
دکتر حسین اصل سلیمانی
