مقدمه ای برای مسئولین آموزش بخش های بالینی: به جرات میتوان گفت که یکی از ارکان مهم اموزش در بخش های بالینی، اموزش دانشجوئی است که اگر مناسب نباشد باید به کیفیت تمام فعالیتهای اموزشی و درمانی بخش اعم از آموزش فوق تخصصی و تخصصی مشکوک شد و اینکه چگونه میتوان به آموزش دانشجوئی ساختاری مناسب داد مسئله مهمی است و با توجه به کمبود وقت اساتید، از چه راه هائی میتوان کاستی های آموزش دانشجوئی را جبران کرد مسئله مهمتری.
اولین اقدام تدوین برنامه ای اجرائی در حد توانائی بخش با توافق همه اعضاء هیئت علمی و راهی برای کنترل اجرای آن و گزارشی ماهیانه از عملکرد برنامه توسط مسئول اموزش دانشجوئی بخش.
برنامه روزانه باید حداقل حاوی سه ساعت آموزش بر بالین بیمار در بخش یا درمانگاه باشد .
برای ایجاد انگیزه در دانشجویان باید بعوض ارزیابی های پایان دوره از ارزیابی ها Summative در طول دوره استفاده کرد مانند هفته ای سه بار بررسی و تجزیه تحلیل شرح حال و Progress note بیماران در Logbook با ثبت Note های مناسب و در نظر گرفتن نمره های مثبت منفی برای هرکدام از انها، البته با ذکر دلیل ،همچنین ارزیابی روزانه نحوه Presentation بیمار، Approach به یک Symptom یا Sign در بخش یا درمانگاه ……. و لحاظ کردن این نمرات در نمره پایان دوره.
بکار گیری از نیروهای اموزشی دیکر در بخش مانند دستیاران تخصصی و فوق تخصصی بر اساس بر نامه در ساعاتی که اعضاء هیئت علمی حضور ندارند لازم است. تمام تلاش بخش باید معطوف باموزش فعال دانشجو شود.
دانشجو باید حلقه ای مهم از زنجیره تیم درمانی بیمار باشد و اولین کسی باشد که با بیمار تماس پیدا میکند، دانشجو باید ازبیمار شرح حال تهیه کند، بیمار را به تیم معرفی کند، تشخیص افتراقی ارائه کند و تشخیص افتراقی های خود را تجزیه تحلیل کند و تیم با بردباری به حرفهای او گوش دهد و در مواقع لزوم از او بخواهد بیمار را در حضور اساتید دوباره معاینه کند، بد نیست از استاد دوران دستیاریم آقای دکتر میر مجلسی یاد کنم که وقتی میگفتم کبد بزرگ است و Span حدود ۱۵ سانتیمتر است بلافاصله میگفت دوباره معاینه کن و نشون بده. تیم موظف است نکات اموزشی لازم را بموقع یاداوری کند و بازخورد های مناسب بموقع بدانشجو داشته باشد و عضو هیئت علمی باید سعی کند محیطی آکنده از احترام در بخش ایجاد کند که این از الفبای بخشهای آموزشی میباشد .
از نکات قابل توجه دیگر در اموزش دانشجوئی استفاده از خود آموزی یا همان Self learning است که هم تاثیر بسزائی در فراگیری دانشجودارد و هم کمبود های وقت اعضاء علمی بخش را پوشش میدهد .
در همین رابطه بهتراست بیست Case در بخش تهیه شود در هر دوره ۱۵ روزه یا یک ماهه به هر دو یا سه دانشجو یک Case ارائه داد و از انها خواست با یک بحث یک تا دو ضفحه تشخیص و تشخیص افتراقی خود را ارائه کنند، و یا از انها خواست بر اساس همین الگو از بیماران خود یک Case تهیه و با کلیه مدارک مستند به بخش ارائه دهند و یا برای هر دانشجو دو تا سه کلیشه رادیو گرافی را در نظر گرفت و نظر تشخیصی آنها را بصورت کتبی دریافت کرد.
و در نهایت داشتن هسته مدیریتی یا کارشناسی در بخش که با کمک مسئول اموزش دانشجوئی بخش نظارت دقیق بر اجرای برنامه ها ،کنترل ارزیابیها، کنترل ورود و خروج ،ارزیابی Logbook ………داشته باشد.
………………………………………………………………………………………………
و اما توصیه ها بدانشجو
هنر پزشکی با تجربه بدست می آید نه فقط با مطالعه، مادرزادی نیست و رمز و رازی هم ندارد که آنرا فاش کنند، و فقط در بستر آموزش بالینی میتوان آن را آموخت.
باید از بیماران تاریخچه گرفت وگرفت ،معاینه کردو کرد، وارد بحث ها شد وشد ونتایج را نوشت و نوشت.
دانشجوی عزیز: اگر پزشکی هنر باشد که هست، این هنر بر چهار ستون زیر استوار هست:
۱-تهیه تاریخچه خوب .۲- معاینه دقیق. ۳- ارتباط مناسب با بیمار.۴- تصمیم سازی علمی و در خور بعد از گرفتن تاریخچه، معاینه و دیدن مستندات در مورد تشخیص و درمان بیمار.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
و شاید تمام فعالیتهای دیگر پزشکی (عمل جراحی خوب، اندوسکوپی خوب……) جز چهار موضوع فوق آن چنان هنرمندانه نباشد.
بگذارید از مهمترین این چهار رکن که همانا تهیه شرح حال است آغاز کنیم
بطور یقین در درجه اول مهمترین مسئولیت شما در این دوره تهیه یک تاریخچه و معاینه بیمار که باید ۶-۴ صفحه باشد.
دانشجوی عزیز، برای تهیه یک شرح حال خوب سعی کن باوقار ، ساده، تمیز، با لباس و ظاهری حرفه ای بر بالین بیمار حضور پیدا کنی تا اعتماد بیمارانت را جلب کنی. عجله نداشته باشی، بر روی روپوش اتیکت خود را در معرض دید نصب کن، سعی کن از کفش راحت و بسته استفاده کنی.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
راستی لذت بخش ترین لحظات زندگی یک دانشجوی پزشگی مگر دقایق و ساعات گفتگو با بیمار نیست؟
شما در گفتگو با بیمار چگونهْ شنیدن، چگونه دیدن، چگونه لمس کردن و چگونه لبخند زدن را دوباره می آموزید که با سالهای پشت سرت متفاوت است.
کار مصاحبه این نیست که سئوالاتی را طوطی وار بپرسید شما باید تمام سئوالاتتان متمرکز و مرتبط با شکایت اصلی باشد. در حقیقت مقصود فقط تشخیص بیماری نیست، در یک مصاحبه هدف پرسیدن سئوالاتی است مرتبط که توانائی شما را در استخراج موثر اطلاعات از بیمار و ارتباط خوب با بیمار را نشان دهد .
تاریخچه گرفتن بشما اجازه میدهد اطلاعات دسته اول از بیمارتان بدست آورید . پزشکی را در کنار بستر و بالین بیمار میتوان اموخت نه در کلاس.
اجازه ندهید درک شما از بیماری، کلماتی که سر کلاس میشنوید یا در کتاب میخوانید باشد . بیمار را ببینید سپس تجزیه تحلیل کنید ، و با تجارب سابقتان مقایسه کنید و کنترل کنید. ولی اول بیمار را ببینید…….
یک گفتمان مستقیم با بیمار منجر به فیکس شدن بیماری در مغز شما میشود که خواندن این حسن را ندارد.
دانشجوی عزیز، مغز ما بگونه ای طراحی شده که داستانها و تصاویر را باسانی ذخیره میکند وشما از این پدیده جهت ارتقاء اموزش بالینی خود باید استفاده کنید . مغز ما قدرت بیشتری برای ذخیره و بازخوانی تصاویر عینی، نسبت به کلمات تحتاللفظی دارد .در طول مدتی که بیمار داستان بیماریش را برای شما شرح میدهد ذهن شما برای هر لحظه ان تصویری میسازد و ذخیره میکند همینطور وقتی بیمار را معاینه میکنید ذهن شما از انچه میبینی ،میشنوی ،میبوئی و لمس میکنی تصویر سه بعدی میسازد و ذخیره میکند . هیچوقت تا موقعی که با چشم خود نکته ای را ندیدید انرا با کلمات ذخیره نکنید. بیماری یک داستان چهار بعدی است که در ان وجود یک پدیده بیولوِژیک الزامی است که این پدیده بیولوِژیک با یک پاتوفیزیولوِی خاص در یک اورگان خاص در شرایط خاص در یک انسان تاثیر و منجر به بیماری میشود . وظیفه شما یک گفتمان تئوریک نیست بلکه بنوعی سینمائی است شما باید یک فیلم سینمائی بر اساس فیزیوپاتولوِژی و اناتومیک بیماری بسازید که در ان نحوه اغاز و پیشرفت بیماری مشخص شود ،کلمات باید از تصاویر تهیه شود نه تصاویر از کلمات .
دانشجوی عزیز، من بهمان اندازه که برای صحبت کردن ارزش قائل هستم برای نوت برداشتن هم احترام قائل هستم و دانشجو بدون خودکار و یاد داشت نباید با بیماری صحبت کند.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
اما بهتر است در پایان کسب اطلاعات در هر قسمت مثلا : DH, PMH, FH…….. اقدام به نوشتن مطالب مهم نمائید و هر لحظه سعی نکنید توجه و نگاه خودتان را برای درج مطلبی در برگ شرح حال از بیمار بدزدید.
انگشتان شما، چشمهای شما ، حس بویائی شما….. در معاینه هر چه بیشتر بیماران و شنیدن سخنان آنها آموزش می گیرند و توانمند می شوند. پس تا می توانی از بیماران بیشتری تاریخچه بگیر و بیشتر معاینه کن.
دانشجوی عزیز، اجازه دهید مریض شرح بیماریش را در غالب یک داستان کامل تعریف کند و سئوال های باز شما (از دردت تعریف کن، از خوابت حرف بزن، احساس ضعف میکنی یعنی چه؟……) او را تحریک میکند که بیشتر سخن بگوید پس همواره شرح حال را با سئوالهای باز آغاز کن تا بیمار مطالب را با جزئیات بیشتر شرح دهد و از پرسش سئوالهای بسته، یعنی سئوالی که پاسخ ان بله یا خیر است پرهیز کنید در مواقعی هم میتوانید سئوالی داشته باشید که پاسخ ان یک کلمه باشد (ایا درد برنده بود). میتوان گفت سئوالات باز بتدریج جایش را بسئوالات بسته میدهد.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
۷۰% پزشکان بعد از ۲۰ ثانیه از آغاز مکالمه سخن بیمارشان را قطع میکنند و سپس فقط ۲% انها بر میگردند که حکایتشان را کامل تعریف کنند و تازه همانی را نخواهند گفت که اول تصمیم داشت. اگر بدلیلی سخن بیمار را قطع کردید به روشی (خوب داشتی میگفتی، بعد چی شد…) از بیمار بخواهید صحبتش را از جائی که قطع کرده بود ادامه دهد، خیلی سریع از گرفتن شرح حال بیمار مدار به پزشک مدار عبور نکنید . تامل کنید که هر چه بیمار میخواهد تعریف کند و ظیفه شماست که به حکایت بیمار ساختارمناسب بدهید و مطالب بدست آمده را در زیر هر عنوان از تاریخچه بیمار بیاورد. در تاریخچه از معاینه ودر معاینه از تاریخچه نه سئوالی داشته باشید نه نکته ای درج کنید.
وقتی از بیماری بعد از چند روز بستری شدن در بیمارستان شرح حال تهیه میکنید شرح حال را ا ز زمانی که بیمار وارد بیمارستان شده اغاز کن و در آخر شرح حال قسمتی تحت عنوان سیر بیماری در بیمارستان که شامل کلیه اقداماتی که برای بیمار انجام شده به شرح حال اضافه کن، یادت باشد اشتباه همیشه رخ میدهد انچه مهم است نحوه برخورد با اشتباه است ،اول انرا جبران کن و بعد از ان درس بگیر.
دانشجوی عزیز، شما باید روزانه حداقل ازدو بیمار جدید شرح حال تهیه کنید.
بعد از تهیه شرح حال ، آن را به دقت مطالعه کن، دوباره به بیمارت مراجعه کن و سؤال مجدد و معاینه مجدد، بزبانی دیگر ریلی بین خود و بیمارت نصب کن که همواره بر آن رفت و آمد داشته باشی، هیچ یک از سخنان بیمارت را نشنیده نگیرکه اسلر پدر طب بالینی میگوید به سخنان بیمارت گوش کن او در حال گفتن تشخیص بیماریش به شما است فقط با دقت گوش کن..
برای اینکه خودت را بیازمائی نباید قبل از گرفتن تاریخچه، معاینه، درج Problem list، تشخیص و تشخیص افتراقی، مدارک و پرونده سابق بیمارت را مطالعه کنی و شما بعد از تشخیص افتراقی در صورتی که مسئول آموزش مستقیم شما صلاح بداند میتوانید برای بررسی مواردی از اطلاعات به پرونده سابق بیمار مراجعه کنید، شما میتوانید با دیدن مدارک بیمار مجددا تشخیص و تشخیص افتراقی ذکر کنی.
بر اساس هر یک از Symptom یا Sign ها و یا یک یافته ازمایشگاهی میتوان Working diagnosis نوشت واز بین تشخیص ها در Working diagnosis تشخیص و تشخیص های افتراقی نهائی تعیین کرد .
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
وقتی مطمئن به تشخیص خود نیستید حیطه تشخیص را وسیع نگاه دارید و در ابتدا دامنه را تنگ نکنید .شما بهتر است برای پاسح سئوال های خود به مجلات، کتاب ها، متخصصین و اساتید خود مراجعه کنید.
تشخیص های افتراقی را از احتمال بیشتر بکمتر بنویسید و تشخیص های حیاتی مانند مننژیت، اندوکاردیت، پارگی انوریسم آئورت …. را Highlight کنید حتی اگر در آخر لیست تشخیص افتراقی شما باشد. همواره بدانید علائم شایع مربوط به بیماری های شایع است و علائم عجیب هنوز میتواند تظاهرات غیر معمول بیماری شایع باشد .
در پایان ترم اول و دوم بالینی دانشجو باید قادر باشد : ۱- یک Problem list با در نظر گرفتن اولویت آنها تهیه کند . ۲- مهمترین Problem بیمار را بشناسد.۳- بتواند بر اساس تسلسل زمانی جزئیات Problem های بیمار را شرح دهد .۴- در رابطه با هر Problem نکات مثبت و منفی مرتبط را مشخص کند . ۵- بتواند از منابع مختلف اطلاعاتی را جمع اوری کند که او را به تشخیص صحیح برساند و تشخیص های دیگر را با دلایل کافی رد کند . ۶- بتواند مهمترین یافته های معاینه که منجر به درک Problem بیمارمیشود بشناسد و گزارش دهد. ۷- یافته های مرتبط تاریخچه و معاینه را خلاصه کند ۸- بتواند نمودار شاخه ای متناسب با جزئیات تهیه کند که بیانگر یک راهبرد سازماندهی شده برای تشخیص بیماری باشد .۹- یک تشخیص افتراقی ساده و مختصر از Problem های بیمار تهیه کند . ۱۰- توضیح دهد کدام یک از این تشخیص افتراقی میتواند مطرح باشد یا نباشد و چرا ؟
دانشجوی عزیز، یکی از گلایه های شما در بخش گوارش گمبود بیماران جدید است. باید خاطرنشان کنم یکی از منابع خوب بیماران دسته اول، بخش اورژانس است که همواره از بیماران پر و خالی میشود. البته منظورم بیماران داخلی در اورژانس است که با توجه به اطلاعات دور و دراز من ۵۰٪ بیماران داخلی بستری در اورژانس Elective هستند. و من همیشه دانشجویان بخش گوارش را با مسئولین آموزش اورژانس مرتبط و در روزهای کشیک آنها را بدیدن بیمار در اورژانس ترغیب میکردم و توصیه میکردم بیمارانی را که در اورژانس می بینند پی گیری کنند و در بخش ها هم به آنها سر بزنند چون توقف کوتاه بیمار در اورژانس آموزش مناسبی برای دانشجو ندارد.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
دانشجوی عزیز، سعی کن برای هر بیمار یک کارت که در جیب جای بگیرد داشته باشی، در یک طرف کارت مطالب مهم از شرح حال و Progress note بیمار و در طرف دیگر مطالب مهم از management بیمار را یادداشت کنید.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
اندازه این کارت حدود ۸×۵ سانتیمتر یا کمی بیشترکه در جیب روپوش سفید جا بگیرد، این کارت مانند یک پوشه، دفتر یادداشت ،زیر دستی مانع کار شما نمیشود و کارت اطلاعات مرتبط و کافی دارد که هر لحظه میتواند در دسترستان باشد. نوشته ها خلاصه ها کوتاه باشد تا از فضا های کارت خوب استفاده شود و میتوانی الگو سازی دلخواه خودت را داشته باشی . اطلاعات در پشت کارت باید مرتبط و خلاصه ای ازPMH, PSH, HPI, PE, باشد و اگر بیمار مدت طولانی بستری شده کارتهای دیگر باید به آن اضافه و سنجاق شود.
دانشجوی عزیز، خودت را در کلیه مسائل یک بیمار درگیر کن:
علاوه بر شرح حال مناسب در آزمایشگاه نحوه انجام یک آزمایش مثل CBC,UA را ببین در رادیولوژی نحوه گرفتن یک رادیوگرافی را نگاه کن …….
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
بعد از شرح حال اولیه، Progress note و هر نوت دیگر (on service note, off service note) بیشترین آموزش را بشما میدهد، نوت ها باید واقعی باشد و تکراری از نوت های قبل نباشد .همیشه در محل Impression نظر تیم را بنویس و سعی کنید از نظر های خیلی متفاوت پرهیز کنید. در مواقعی که نظریه ها را درک نکردید با مسئولین آموزش خود صحبت کنید، هرچند نظریه های مستقل با ارزش است ولی سعی کنید عنوان تقابل نداشته باشید. برای نوت در پرونده هر بیمار بیشتر از ده دقیقه وقت صرف نکنید. سعی کنید در مورد کیفیت و کمیت نوت خودتان از مسئولین آموزش خود بازخورد داشته باشید . در حین نوشتن نوت از موانع بزرگ مثل تشخیص اولیه بپرهیز، خود شما با توجه به یافته هایت به تشخیص ها فکر کن، سعی کن ریسک فاکتورها و PMH را برای بیماریهای خطرناک چک کنی ،به علائم حیاتی و یافتهای پرستاری و پیش بیمارستانی توجه کن، سعی کن قبل از قطعی شدن تشخیص ها بحث را نبندیٰ، سعی کن به ساعتهای پر خطر مانند زمان پایان ساعت کارْ و زمان خروج از بیمارستان و ویزیت بیمار در ساعات خستگی توجه کنی. بهتر است قبل از خروج از بیمارستان بیمارانت را معاینه کنید، مواظب بیماران پر خطر(Highrisk) باشید.
و اما نکات دیگر ……
دانشجوی عزیز رفتن به دانشگاه مثل رفتن به کلاس سیزدهم دبیرستان نیست.
دردبیرستان حجم بیشتر آموزش در داخل کلاس و توسط آموزگاران است وبخش کوچکی از آن در خانه. ولی در دانشگاه بیشتر سهم آموختن به عهده دانشجو و در خارج از کلاس صورت می گیرد. در واقع تفاوتی که بین دانشگاه و دبیرستان وجود دارد در خود شماست. این شمائید که باید تفاوت این دو شیوه آموزش متفاوت را در دبیرستان و دانشگاه را به پذیرید.
در دانشگاه اصل بر این است که شما کل مطالب را بیاموزید و سپس با مطالب challenge داشته باشید. اما این به این معنی نیست که اساتید شما در آموزش شما سهم نداشته باشند و یا به این معنی نیست که شما در مقابل استاد قرار گرفته باشید نه، بلکه شما و استاد در یک طرف هستید و مطالب درسی در طرف دیگر و باید با آنها بجنگید. انتظار دانشکده این است که شما سهم خود را به درستی به جا آورید و از استعدادهای نهفته خود به خوبی استفاده کنید.در واقع همه چیز بستگی به خودتان دارد.
دانشجوی عزیز، هیچ کس جز خود تو نمی تواند مراقب بیمارت باشد و آنگونه از بیمار خود مواظبت کنید که انتظار دارید در مواقع بیماری، از خود و اقوامتان مراقبت کنند.
در مواقعی که تعیین تکلیف و تشخیص یک بیماری مشکل شد همیشه از خودت سؤال کن چرا ؟ از همه کمک بگیر، دوباره بیمار را معاینه کن وتست های لازم را تقاضا کن و این سؤال را که چرا درمان و تشخیص معلوم نشده همواره با خودت داشته باش.
هیچ وقت از سؤال کردن واهمه نداشته باش از همه کس استفاده کن واز همه بپرس. با جملات نمی دانم و به من کمک کن رفاقت زیادی داشته باش و از آنها استفاده کن.
اگر روزی را بدون صرف وقت برای مطالعه بگذرانید بخش اعظمی از توانائی خود جهت افزایش بانک اطلاعاتی مغز خود را هدر داده اید. ظرفیت حافظه شما نامحدود است محدوده اصلی میزان اطلاعاتی است که شما روزانه به این بانک اضافه میکنید. هر چه میزان این اطلاعات روزانه بیشتر باشد بانک اطلاعاتی شما روز به روز غنی تر می شود.
وقت مثل پول نیست، شما می توانید پول را در بانک ذخیره کنید ولی وقت را نمی توانید. اگر از وقت استفاده نشود هدر می رود. هیچ وقت فکر نکن به اندازه کافی می دانی، اموزش پزشکی برای همه عمر است و باید مطالعه کنی تا آخرین روز طبابت.
تانک معلومات ما راه نفوذ و خروج دارد. نمی توان راه خروج را سد کرد، باید هر روز به آن افزود تا کافی بماند.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
یک دیدگاه
حسن عبداله زاده
سلام و ارادت.خیلی کاربردی و با شوق این مطلب نگاشته شده است که بیانگر تعهد و دانش و دلسوزی شما استاد گرامی است.سلامت باشد