چهار هفته از جلسه اول گذشته در این جلسه Food diary که بیمار چهار هفته پر کرده مطالعه میکنید وزن فیبری که روزانه مصرف کرده با توجه به سبزی، میوه و نانی که به طور متوسط روزانه میل کرده حدس میزنید. و چون میدانید هر شخص روزانه باید ۳۵ گرم فیبر مصرف کند شما باید کمبود را با توصیه های غذائی یا با دادن Bulk agents laxative (Psyllium) تامین کنید.
یادمان باشد اگر از روی محاسباتی که با دیدن Food diary انجام دادید فیبری که بیمار مصرف میکند حدود ۳۵ گرم بود فیبر اضافی به بیمار کمک نمیکند.
بهتر است بیمار قبل از ساعت هشت صبح نیم ساعت ورزش کند و صبحانه را در منزل صرف کند و بداند پنیر یبوست میدهد و یا در میوه ها موز یبوست مید و انار را باید با آب فراوان میل کند بعد از نیم ساعت تا چهل دقیقه از صبحانه در منزل دفع داشته باشد بعد از منزل خارج شود. بیمار باید روزانه ۳۰۰ تا ۴۰۰ گرم میوه در دو وعده مصرف کند ( حدود چهار سیب متوسط یا کیوی یا گلابی) ، ایا بیمار میوه کافی مصرف کرده؟ بیمار باید روزانه یک وعده سبزی خوردن کافی میل کند، من گاهی به بیماران میگویم سبزی را مشت مشت بخورید.ٍ
فیبرها دوگونه هستند فیبر محلول و نامحلول در آب که معمولا باهم در غذاها وجود دارند ولی بعضی ار غذا ها فیبر محلول بیشتر دارند و بعضی فیبر نامخلول، ولی در مجموع فیبر های محلول در آب برای دفع مناسبتر است و من تعدای را در پائین نام میبرم.
غذا هائی که فیبر محلول در آب بیشتری دارند: اواکادو، حبوبات، سیب زمینی شیرین، نان جو سبوس دار یا محصولات جو دوسر پرک، انجیر، شلغم، کلم پیچ، کلم بروکلی، هویج، سیب، شلیل، زردالو، اسفرزه، الو سیاه.
غذاهای سرشار از فیبر های نامحلول عبارتند از: سبوس گندم، غلات سبوس دار، حبوبات، پوست بسیاری از میوه ها و سبزیجات، سیب، توت فرنگی
ثابت شده افراد چاق به دلیل تحرک کم، بیشتر دچار یبوست میشوند و کم کردن وزن در درمان یبوست موثر است یعنی بیمار سعی کند ماهی ۱ تا دو کیلو از وزنش را کم کند.
اینجا یک تذکر بسیار مهم لازم است، اگر میخواهی به بیمار چه بصورت غذا یا پودر Psyllium فیبر تجویز کنی بتدریج، هفته ای ۵ گرم ۵ گرم اضافه کنید و گرنه بیمار دچار نفخ شدید و درد شکم میشود و از مراجعه به شما پشیمان میشود. به خصوص خاطرتان باشد پسیلیوم را با ۵ گرم در روز آنهم دوبار هر بار دو و نیم گرم شروع کنید و هر دو هفته ۵ گرم دیگر اضافه کنید تا برسد به ۱۵ گرم شما جواب مناسب را بعد از یک ماه به دست خواهید آورد.
و از Food diary حجم آب مصرقی روزانه بیمار را میتوانید محاسبه کنید که باید حداقل دولیتر یا ۸ لیوان باشد محاسبه شما فقط روی آب ساده باشد سایر مایعات مثل چای، دوغ…. را در محاسبه نیاورید . اگر مصرف آب ساده کم است توصیه کنید بیشتر مصرف کند و من گاهی به بیمارانم توصیه میکنم که همیشه بطری آب را همراه داشته باشند.
از اطلاعات فرم ورزش و تفریحات بیمار فعالیت ورزشی آنها را محاسبه کنید باید ۵ ساعت در هفته ورزش کند. از شما میپرسند چه ورزشی و شما مطرح کنید هر ورزشی ولی باید در پایان هر جلسه عرق کرده باشد، از رقص گرفته تا دویدن و یا ورزش در باشگاه، ولی ورزش در باشگاه بدلیل تغییر در روحیه بیمار ترجیح داده میشود و همچنین ورزش ائروبیک باشد بهتر است.
اگر بیماری تفریحات هفتگی ندارد و در خانه خودرا حبس کرده دچار یبوست میشود و مهم نیست تفریح چه باشد از یک خرید گرفته تا سینما رفتن و یا خانه بستگان سر زدن.
و از اطلاعات Stool diary برنامه دفع بیمار را ارزیابی کنید، نیم ساعت بعد از صبحانه و دفع در منزل الزامی است، وسایل الکترونیک مانند تلفن همراه به داخل توالت نبرد تا روی دفع متمرکز شود. بیشتر از ۵ دقیقه برای دفع وقت صرف نکند، زور زیاد نزند چون بعد از مدتی دچار شقاق مقعد یا هموروروئید خواهد شد و حداقل روزی دوبار دفع کند بار دوم بعد از نهار یا شام یا بعد از ورزش و یا هر وقت نیاز داشت. بدلیل فعال شدن رفلکس Gastro colic حدود نیم ساعت بعد از مصرف غذا رکتوم یا راست روده پر میشود و این بهترین وقت برای دفع است. هرکدام از ما در زمان مشخصی عادت به دفع داریم بهتر است همواره در همان ساعت اقدام به دفع کنیم ولی ۴۰ دقیقه بعد از صبحانه یادتان نرود.
در ایران یکی از دلائل یبوست عدم توجه به احساس دفع است، وقتی در این رابطه از بیمار سئوال میکنی تائید میکند که جای دیگری بجز منزل حاضر بدفع نیست و این عادت بسیار بدی است و باید ترک شود.
به بیمار توصیه کنید از توالت ایرانی استفاده کند ولی اگر مجبور است از توالت فرنگی استفاده کند، زیر پائی جلو توالت فرنگی یادش نرود و Position مناسب دفع اتخاذ کند.
خلاصه کنیم در این جلسه ۱- فیبر کافی تا ۳۵ گرم را با تغذیه و Psyllium توصیه کردید. اگر Psyllium پیشنهاد کردید ۱۵تا ۲۰ گرم در روز در یک یا دو وعده در هر وعده یک ساشه یا یک قاشق سوپخوری یا غذاخوری پودر را در یک لیوان آب یا آبمیوه رقیق ریخته و چند دقیقه پس از هم زدن میل نماید بعد از آن هم یک یا نصف لیوان آب اضافه بخورد. پسیلیوم را در موارد زیر نباید استفاده شود :آنهائی که عادت به خوردن ۸ تا ۱۰ لیوان آب در روز ندارند، اتونی کولون ،انسداد روده ،Fecal impaction و در شخصی که بی حرکت است و یا در افراد مسن و آنهائی که Opium مصرف میکنند و یا انهائی که بدلیل نارسائی پیشرفته کلیه یا قلب محدودیت مصرف آب دارند چون با مصرف این لاگزاتیو مصرف آب باید بیشتر باشد.
۲-مقدار مورد نیاز آب (۲ لیتر یا ۸ لیوان) را به او توصیه کردید.
۳- هفته ای حداقل ۵ ساعت ورزش در حداقل ۳ جلسه دو ساعته توصیه کردید.
۴- برنامه دفع را به بیمار پیشنهاد کردید (نیم ساعت بعد از صبحانه دفع الزامی است، روزی دوبار هر بار ۵ دقیقه، زور زیاد نزند، به احساس دفع پاسخ مثبت بدهد، در موقع استفاده از توالت فرنگی از زیرپائی استفاده کند).
آیا فکر میکنید در جلسه دوم کار دیگری نداریم؟ چرا هست.
قرار هست هشت هفته دیگر بیماز مراجعه کند از کجا می فهمید که بیمار دستورات را انجام داده؟ و دستور تغذیه را رعایت کرده، آب به اندازه کافی نوشیده؟ پاسخ، پرکردن مجدد فرم Food diary در دو تا چهار هفته..
و از کجا می فهمید بیمار دستورات شما را در مورد دفع رعایت کرده؟ و یا اصلا دفع بیمار بهتر شده؟ پاسخ، پر کردن Stool diary در دو تا چهار هفته.
و از کجا می فهمید بیمار دستورات شما را در مورد ورزش و ساعات تفریح رعایت کرده؟ پاسخ پر کردن فرم ورزش و تفریخات برای چهار هفته.
شما میتوانید با آموزش منشی مطب کنترل این سه فرم را به او بسپارید و از منشی نظر کتبی بخواهید. و در اینجا جلسه دوم خاتمه می یابد. پس قرار ملاقات بعد هشت هفته دیگر.
