راند بالینی در بخش گوارش توسط دستیاران فوق تخصصی و اعضاء هیئت علمی بعد از تدوین Progress note و شرکت در جلسه گزارش صبحگاهی برگزار میگردد راند توسط اعضاء هیئت علمی از ساعت نه و نیم تا دوازده و نیم ظهر میباشد. در بعضی از روزهای هفته اگر بخش برنامه درمانگاهی نداشته باشد راند با دستیار فوق تخصصی میباشد ،و اگر بخش دارای برنامه درمانگاهی باشد راند از ساعت هفت و نیم صبح باشرکت دانشجو ،کارورز ،دستیار داخلی و دستیار فوق تخصصی برگزار و تا ساعت نه و پانزده دقیقه که برنامه درمانگاهی آغاز میشود ادامه دارد .
راند بر بالین بیمار و معمولا با معرفی بیمار توسط دانشجو اغاز میگردد،دانشجو باید به شرح حال بیمار اشراف داشته باشد و آنرا بدون مراجعه به یادداشتی ، مگر برای اعلام ارقام آزمایشگاهی ارائه کند . در حقیت معرفی بیمار یک روخوانی ساده از پرونده نیست .معرفی شفاهی یک بیمار باید دقیق ، تصحیح شده ،دارای ساختار مناسب ، در طول ۵تا۷ دقیقه باشد . دانشجومی باید در زمان معرفی از شرایط ظاهری و نحوه ایستادن خود مطمئن باشد ، از اینکه دستش در جیبش باشد پرهیز کند و ارتباط چشمی مناسب با حضار داشته باشد ،سعی کند بیمار را دقیق و با انرژی معرفی کند ،سعی نکند در طول معرفی مطلبی را توجیه کند ، یا به موضوعی حق بدهد یا اصلاح کند .
هدف از معرفی یک بیمار در حققت عرضه تاریخچه بیماری ،معاینه بیمار ،اعلام کلیه یافته های پاراکلینیک و در اخر تدوین Problem list و تشخیص و تشخیص افتراقی و Planمیباشد .و کار در اینجا خاتمه پیدا نمیکند لازم است دانشجو با استدلال بالینی مناسب بتواند علت انتخاب این تشخیص ها و الویت آن را برای حضار توجیه کند . لازم است دانشجو در مدت معرفی مواظب بیمارش باشد و از کلماتی که بیمارش را نگران کند استفاده نکند.
تاریخچه :بهتراست معرفی در طول ۷-۵ دقیقه و۴-۳ دقیقه ان معطوف به HPI باشد چون معرفی شفاهی باید بیشتر روی HPI متمرکز باشد .
معرفی کتبی بیمار باید شامل کلیه مطالب حتی مطالب جزئی بدون ارتباط که مربوط به مسئله فعلی بیمار است باشد . معرفی شفاهی بیمار در ابتدا با بیان مشخصات بیمار مثل نام و نام خانوادگی ، سن و جنس و نام ومدت بیماریهای فعال شناخته شده مرتبط و بعد شکایت اصلی بیمارمی باشد ،مثلا بیما اقای حسنی ۵۴ ساله با سابقه ده سال کولیت السروز حالا مراجعه کرده با کاهش وزن از سه ماه قبل. با استفاده از کلمات موجز و کوتاه دانشجو میتوانید تصویری واضح از مشکلات جسمی و روحی بیمار که در ان شکایت اصلی بیمار رخ داده بیافرینید . در طول مدتی که شما تاریخچه را ارائه میکنید نباید از نکاتی که مربوط به معاینه است سخنی به میان آورده شود .
همانطور که گفته شد باید HPI یک سوم تا نیمی از معرفی شفاهی بیمار را شامل شود و خیلی مهم است که در ان ارتباط زمانی وقایع بدقت بیان شود ،خیلی مهم است که معرفی کننده اهمیت هر مطلب را بداند و بداند کدام سابقه اعم از سابقه داروئی یا پزشکی….را در HPI بیاورد .
مهم است در HPI به جزئیات پرداخته شود مثلا از کلمات بیمار استفاده شود ،شروع علائم چگونه (ناگهانی ،سریع و پیشرونده ،تدریجی ) بوده ،شدت علائم مشخص شود، ایا علامت ثابت یا متناوب بوده ،تناوب ان چگونه بوده ،در طول بیماری علامت تغییر کرده ( ثابت ، کم یا تشدیدشده) ،علائم تشدید کننده و تخفیف دهنده و علائم همراه کدام بوده و یا در مورد درد کیفیت ،انتشار ،محل و شدت درد بیان شود . اگر بیمار یک بیماری ضمینه ای فعال مرتبط به شکایت اصلی در موقع مراجعه دارد باید در HPI تاریخ شروع بیماری ،تاریخ تشخیص ،درمانهای انجام شد و عوارض در طول بیماری بیان شود .
اگر چه جملات منفی دال بر نبودن است ولی در HPI از سه نوع جملات منفی استفاده میشود که برای تشخیص و درمان بیماری بسیار مهم میباشد. اول در مورد نداشتن علائم Constitutional مانند تب ،لرز و کاهش وزن .
دوم در مورد علائم مرتبط به ارگانی که ما فکر میکنیم گرفتار است مثلا در مورد بیماری که با درد سینه مراجعه کرده نداشتن سرفه، خلط و یا تنگی نفس علائم منفی مرتبط میباشد که باید ذکر شود .
سوم نداشتن ریسک فاکتور مربوط به شکایت اصلی ،باید دانشجو فکر کند با مسائلی که بیمار بیان کرده آیا ریسک فاکتوری میتواند عامل آنهاباشد و بیمار در معرض ان قرار گرفته مثلا در مورد همان بیمار با درد سینه، سابقه مصرف سیگار یا سابقه خانوادگی بیماری قلبی که پاسخ منفی و مثبت آن باید ذکر گردد.
لازم است دانشجو سایر مطالب مثبت و منفی مرتبط و مثبت غیر مرتبط را در سایر قسمتهای تاریخچه مانند :PMH ,DH ,FH , … ROSبطور دقیق و واضح ارائه کند ،خاطر نشان میشود که کلیه مطالب ROS که به شکایت اصلی مرتبط است باید در HPI آورده شود .
معاینه بالینی : معاینه بالینی با ارزیابی General description و علائم حیاتی آغاز میشود و سپس بیان کلیه یافته های غیر طبیعی و آن دسته از یافته های طبیعی که برای توجیه شکایت اصلی لازم است . دستگاه ها همه باید معاینه شود و بترتیب از سر تا نوک انگشتان دست وپا ، و کلیه علائم مثبت و علائم منفی مرتبط باید ذکرشود .یافته های مرتبط ، یافته های مر بوط به عضوی که شکایت اصلی بیمار احتمالا از ان عضو است (مثلا بیماری که با درد RUQ مراجعه کرده وجود یا عدم وجود زردی یک یافته مرتبط میباشد) میباشد ،و یا هر یافته ای که در تشخیص و تشخیص افتراقی بتواند پزشک را یاری دهد .
دانشجو باید شرح دقیق از یافته مثبت ارائه کند. دانشجو نباید بعد معاینه یک عضو اگر نکته ای نداشت از کلمه نرمال استفاده کند باید در این گونه موار ذکرکند که نکته قابل توجهی یافت نشد .
اما این جمله را برای احشاء مرتبط به شکایت اصلی نباید استفاده کرد و معاینه عضو مرتبط را بطور دقیق باید شرح داد (مثلا در مورد بیماری که با درد RUQ مراجعه کرد میتوان نوشت در معاینه گلو نکته قابل توجهی یافت نشد ولی نمیتوان نوشت در معاینه شکم نکته قابل توجهی یافت نشد ، باید اجزاء معاینه شکم را بدقت شرح داد (inspection, palpation, percussion, & auscultation). .
کلیه یافته های پاراکلینیک انجام شده غیر طبیعی با مقایسه به قبل وبعد باید توضیح داده شود و در بین یافته های آزمایشگاهی آنهائی که به شکایت اصلی مرتبط است باید معرفی شود حال چه مثبت ویا منفی، و شرح یافته های آزمایشگاهی مانند گذشته باید بترتیب زیر باشد :الکترولیت/کراتینین/قند/CBC /یافته های بیوشیمی دیگر / آزمایش کامل ادرار /CXR /ECG /رنگ آمیزی گرم و تجزیه مایعات بدن.
اگر قبل از اینکه ما بیما را ببینیم در اورژانس یا در بخش بستری بوده ، کلیه اقدامات انجام شده تحت عنوان سیر در بیمارستان در پایان شرح حال آورده شود .
قبل از ارائه تشخیص افتراقی لازم است خلاصه ای از شرح حال گفته شود و سپسDifferential diagnosis را با توجه به مسائل مثبت اعم از Symptom ،Sign ویا یافته غیر طبیعی آزمایشگاهی ارائه نمائید .بهتر است مسئله ای که برای تشخیص افتراقی انتخاب میکنید Sign باشد و یا در رابطه با آن تشخیص افتراقی کمتری مطرح باشد.
و قبل از معرفی بیمار همیشه از خودتان بپرسید که در زمانی که من بیمار را معرفی میکنم کدام مطلب پوشیده ای موجود خواهد بود ،که تا وقت هست موضوع را با سئوال یا معاینه مجدد و یا درخواست یک آزمایش روشن کنید .
