پرستار بخش باید کلیه مراحل مانومتری انورکتال را برای بیمار شرح دهد و بسئوالات بیمار پاسخ دهد و در تمام مراحل مانومتری باید چنان رفتار شود که حرمت بیمار حفظ شود ،ما مسلمان هستیم و اعتقادات سفت و سختی داریم .
باید در اطاقی که مانومتری انجام میدهید دستشوئی باشد تا وقتی بیمار Balloon expulsion test انجام میدهد محبور نباشد برای دسترسی بیک توالت از راهروئی عبور کند و باید اطاق مانومتری بگونه ای باشد که بیمار بتواند بدون دغدغه لباسش را در آنجا عوض کند و شلوار مخصوص مانومتری انورکتال را بپوشد .
در مواردی که بیمار مجبور شد دوبار مانومتری انجام دهد در بار دوم بسیار راحت نشان میدهد ،چون از مراحل کار مطلع است و در دفعه اول بخوبی برایش توضیح نداده بودند .
بعد از توضیح مراحل کار و تعویض لباس بیمار را روی تخت به پهلوی چپ بخوابانید رانهای بیمار را روی شکم و ساقتهایش با ران با زاویه ۹۰ درجه جمع کنیدوپس از مشاهده ناحیه پرینه و گرفتن رفلکس Anal wink.از بیمار معاینه رکتوم بعمل اورید و نتایج معاینه را در برگ شرح حال ذکر نمائید .شما باید بنکات زیر در معاینه (Inspection ,rectal exam) توجه نمائید و مورد به مورد آنرا استخراج و ذکر کنید چون یافته های زیر در تفسیر انورکتال مانومتری بشما کمک میکند :
- الودگی پوست به مواد مدفوعی
- هموروئید External
- پرولاپس هموروئید داخلی
- پرولاپس رکتوم
- درماتیت اطراف مقعد
- زخم اطراف مقعد
- علائم خارش پوست اطراف مقعد
- سوراخ مقعد باز بطوریکه بتوان مخاط داخل مقعد را دید
- عدم وجود چین در اطراف مقعد که بمعنی اسیب اسفنکتر خارچی است .
- حس اطراف مقعد
- فشار استراحت مقعد
- طول کانال مقعدی
- حساسیت و قدرت انقباض عضله Puborectalis
- زاویه آنورکتال
- فشار مقعد در حالت Squeeze
- فشار مقعد در زمان Strain
- بررسی نزول پرینه در حالت Strain یا Bear down .
- Push force (دستتان را روی شکم بیمار قرار دهید و از بیمار بخواهید مانند موقع دفع زور بزند ،انقباض عضلات شکم را حس میکنید،قدرت این انقباض در دفع موثر است )
بعد از معاینه کامل رکتوم البته اگر قبلا انجام نداده اید وقتی هنوز انگشت پزشک در مقعد بیمار قرار گرفته پزشک باید نحوه انجام دو دستور را باو یاداوری کند :
۱-دستور اول، خودت را بگیر یا زور بیار و یا خودتو جمع کن :
یعنی Squeeze انجام دهد ، مانند تصمیم به قطع ادرار در موقع ادرار کردن و یا وقتی انگشت پزشک در کانال انال هست از بیمار بخواهید با اسفنکتر خود انگشت پزشک را بفشارد .پزشک باید اثر فشار اسفنکتر بیمار را بر روی انگشتان خود احساس کند و این یعنی بیمار متوجه دستور شده .
۲- دستور دوم، زور بزن :
یعنی Push down یا Bear down کند مانند حالتی که بیمار میخواهد دفع کند ،در این حالت پزشک شل شدن عضلات اسفنکتر داخلی و خارجی یا همان کانال انال را احساس میکند ،واین بمعنی درک بیمار از دستور میباشد .
پس از اطمینان از درک فرامین فوق توسط بیمار سیستم را کالیبره میکنیم ،ابتدا کاتتر را در سطح افقی در سطح پرینه نگاه میداریم سپس انرا بالاتر میبریم و از سالم بودن همه سنسوز ها مطلع میشویم .
Probe مانومتری دو دسته هستند ۱- Solid state probe ۲- Water perfusion probe کلیه واحد های مانومتری کشور در ایران از نوع Water perfusion probe استفاده میکنند و ما در تمام موارد از این نوع کاتتر صحبت میکنیم . پس از اینکه از کالیبره بودن دستگاه مطمئن شدید کاتتر یا Probe مانومتری را پس از چرب کردن و مطلع کردن بیمار از اقدامی که میخواهید انجام دهید وارد مقعد بیمار می نمائید و بارامی انرا بجلو حرکت دهید .
محل قرار دادن کاتتر بسته به نوع کاتتر متفاوت است.کاتتری که ما استفاده میکنیم بدستور شرکت MMS شرکت MUI scientific تولید کرده
این کاتتر دارای۹ چانل است که ۸ چانل بصورت رادیال (شعاعی) قرار گرفته و سوراخهایش نیز بصورت رادیال در ابتدای کاتتر باز میشود فاصله دو سوراخ از هم ۵ میلیمتر در مجموع چهار سانتیمتر یعنی فاصله اولین سوراخ تا سوراخ هشتم چهار سانتیمتر و فاصله سوراخ هشتم تا بالون ۳ سانتیمتر و چانل نهم هم سوراخش در داخل بالون باز میشود .
بعد از وارد کردن کاتتر در مقعد باید مطمئن شوید سنسور پروگزیمال در رکتوم قرار گرفته و فشاری را که این سنسور یعنی سنسور هفتم یا هشتم (P7,P8) نشان میدهد باید از پانزده میلیمتر جیوه بیشتر نباشد . البته در ابتدا مانیتور فشار را بالا نشان میدهد نگران نباشید این افزایش فشار بدلیل تحریک رکتوم در موقع معاینه و وارد کردن کاتتر میباشد بعد از چند دقیقه پس از مطابقت بیمار با شرایط محیط فشار رکتوم نزول میکند ولی چند نکته را تاکید میکنم :
۱.مطمئن شوید همه سنسور ها در داخل Anorectal قرار گرفته
۲.Anal verge یک سانتیمتر در دیستال اخرین سنسور قرار گرفته باشد (تصویر فوق) بزبان دیگر فاصله اخرین سنسور تا Anal vergeیک سانتیمتر باشد
و و سنسور اول و دوم (P1,P2) در محاذات اسفنکتر خارجی قرار گیرد هرچند حد و مرز اسفنکتر خارجی با اسفنکتر داخلی مشخص نیست ولی این نکته را میتوان گفت هر سنسور که در حالت استراحت بیشتری فشار را نشان میدهد یعنی در محاذات اسفنکتر داخلی قرار گرفته ، البته دقیقتر انست که بگوئیم در زمان گرفتن Rectoanal inhibitory reflex سنسوری که بیشترین افت فشار را دارد در محاذات اسفنکتر داخلی است چون در این شاخص تنها فشار اسفنکتر داخلی است که افت میکند . واما در مورد محل اسفنکتر خارجی آن سنسوری که بیشترین فشار را در زمان Squeeze نشان داد یعنی در محاذات اسفنکتر خارجی قرار گرفته که نسبت باسفنکتر داخلی در دیستال مقعد قرار گرفته .کاتتر را انقدر وارد مقعد کنید که سوراخ مقد بعد از ورود همه سنسور ها در محاذات عدد یک سانتیمتر باشد .
انقدر کاتتر را بکشید و فروببرید که فشار سنسور ۸ زیر ۱۵ باشد و فشار سنسور اول کمتر از سنسور دوم باشد ،در این حالت شما مطمئن میشوید که یک انورکتال مانومتری موفق خواهید داشت .
ادامه دارد……..
