اناتومی طبیعی ورید پورت :ورید پورت خون احشاء داخل شکم را به کبد میریزد در حقیقت ورید پورت از بهم پیوستن وریدهای Splenic vein ،Inferior mesenteric vein ،Superior mesenteric vein ،Left gastric vein و Umbilical vein حاصل میشود .و ورید نافی بعد از تولد نوزاد اتروفیه در طول یک هفته پس از تولد، ورید نافی نوزاد به طور کامل بسته و توسط طناب فیبری به نام Ligamentum teres از ناف نوزاد تا Transverse fissure جایگزین میشود .
فشار ورید پورت بدلائل مختلف بالا میرود که میتواند بدلیل انسداد کامل و یا ناقص خود ورید پورت در خارج از کبد باشد (Congenital ،عفونت نافی ،Trauma ،انسداد توسط بدخیمی ها ) و یا انسداد شاخه های داخل کبد ی پورت باشد (شیستوزومیازیس ،فیبروز مادرزادی ، Primary biliary cirrhosis ) ،وانسداد میتواند سینوزوئیدال باشد (Cirrhosis) و در نهایت میتواند مربوط به انسداد وریدهای هپاتیک باشد (Budd-chiari syndrome ،Veno-occlusive disease) .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
و بدلیل انسداد کامل یا نسبی، خون ورید پورت بعوض حرکت بطرف کبد (Hepatopedal ) درخلاف جهت طبیعی (Hepatofugal) جریان می یابد، که میتوان با انژیوگرافی ،سونوگرافی داپلر…… تشخیص داد .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
دلائل بوجود آمدن یک شبکه غیر طبیعی وریدی در دیواره شکم عبارتند از :
۱-انسداد Superior vena cava سبب ایجاد وریدهای برجسته از قفسه سینه بطرف قسمت فوقانی دیواره شکم میشود .
۲-انسداد Inferior vena cava سبب ایجاد وریدهای برجسته از ناحیه هیپوگاستریک به پهلو ها ،بطرف ناف و بالاتر میشود .
۳-انسداد Portal vein سبب ایجاد شبکه وریدی اطراف ناف میشود که ببالا پائین و چپ و راست امتداد پیدا میکند .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
شکل حرکت ورید ها در Portal hypertension از ناف باطراف است که به آن caput medusae میگویند .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
Caput medusae هم نام گیاهی است که نمای ساقه هایش شبیه این شبکه وریدی شکم در Portal hypertension است و دیگر اینکه نمای مارپیچ این ورید های متسع شبیه سر (Caput) یک زن ترسناک از اساطیر افسانه ای یونان بنام Medusa است که با نفرین Athena موهای طلائی مواجش شبیه مارهای زنده شده بود و از این رو این یافته وریدی Caput medusae نامیده شد ..
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
یکی از اشتباهات دوره دانشجوئی و دستیاری ما عدم توجه به کلاترال های پشت و پهلو ها بود که بیانگر انسداد Inferior vena cava میباشد .
میتوان کلاترال های ورید Portal را از کلاترال های Inferior vena cava افتراق داد ۱-از محل قرار گیری کلاترال ها: همانطور که گفته شد در افزایش فشار پورت کلاترال ها از ناف باطراف و در کلاترال های Inferior vena cava از هیپوگاستریک ببالا و پهلوها امتداد دارد.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
در مواقعی که مشکوک هستید از روش دیگر یعنی بررسی جهت جریان خون در ورید ها میتوانید منشاء کلاترال را حدس بزنید .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
۲-تست تعیین جهت جریان خون در رگ های سطحی شکم:یک ورید سطحی ناحیه هیپوگاستریک را انتخاب کنید دو انگشت نشانه دو دست را در مرکز ورید قرار دهید (A) و بطرف پائین و بالا بکشید بطوریکه از خون تخلیه و رنگ پوست کشیده شده پیدا کند(B) . سپس در ابتدا انگشت بالا را بردارید و ملاحظه کنید ورید با چه سرعتی پر میشود (C) و برای بار دوم دو انگشت نشانه را مانند بار اول در وسط همان ورید برجسته هیپوگاستر قرار دهید و انگشان روی ورید ببالا و پائین حرکت دهید تا ورید تخلیه شود این بار انگشت پائین را بردارید و ملاحظه کنید ورید با چه سرعتی پر میشود اگر در مقایسه دوبار ازمایش باین نتیجه رسیدید که سرعت پرشدن ورید از پائین ببالا بیشتر است پس آن کلاترال مربوط به ورید Inferior vena cava است و اگر سرعت پرشدن ورید از ببالا بپائین بیشتر باشد پس آن کلاترال مربوط به ورید پورتال است .
- .
البته میدانید که کلاترال های ورید پورت بهر چهار سمت یعنی جلو، عقب ،بالا و پائین امتداد پیدا میکنند .
دسته اول کلا ترال ها مربوط به شبکه Anus میباشد که در این دسته Superior hemorrhoidal vein از ورید Portal با وریدهای Middle hemorrhoidal vein وInferior hemorrhoidal vein از شبکه وریدی Inferior vena cava اناستوموز میکند که منجر به تشکیل ورید های برجسته در رکتوم میشود که با سیگموئیدوسکوپی تشخیص داده میشود و میتواند منجر به خونریزی شود .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
دسته دوم کلاترال های اطراف ناف که در آن ورید نافی بسته با افزایش فشار پورت دوباره باز و با ورید های Superfecial اطراف ناف اناستوموز و Caput medusa را تشکیل میدهد که در بالا شرح داده شد .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
یادمان باشد در افراد لاغر نیز شما میتوانید شبکه وریدی ظریفی را روی شکم ببینید و در این موارد باید بدنبال علائم دیگر افزایش فشار پورت بود .
دسته سوم کلاترال ها در محل تماس ارگان های داخل شکمی که مجاور دیواره شکم قرار گرفته اند تشکیل میشوند .این کلاترال ها از کبد به طرف دیافراگم و لیگامان اسپلنورنال و Omentum امتداد دارتد و در اعمال جراح شکم این بیماران باید به آنها توجه کرد ..
در دسته چهارم کلاترال ها ،خون ورید پورت را به ورید Left gastric تخلیه میکنند، شاخه های ترمینال این وریدها در حالت طبیعی زیر مخاطی و بقطر یک میلیمتر است ،در قسمت تحتانی مری قرار گرفته و در Portal hypertension متسع و ایجاد واریس مری که گاهی منجر به خونریزی های بسیار شدید منجر به مرگ میشود وبرای تشخیص آن بهترین روش اندوسکوپی فوقانی است .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
و یکی از عوارض دیگر Portal hypertension واریس های معده بیشتر در ناحیه Fundus میباشد که این هم در مواردی منجر به خونریزی های بسیار شدید میشود.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
