پرسشنامه بیماران مبتلا به یبوست(اصلاح شده)

نام ونام خانوادگی :                        تاریخ مراجعه :                                    تلفن منزل با کد :

تلفن همراه :                                   نام شهر:                                           پزشک معرف :

A-معمولا” قوام مدفوع شما در سه ماه گذشته چگونه بوده ؟(لطفا” دور یکی از شکل های زیر را که بیشتر شبیه مدفوع شما است دایره بکشید )

برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید

ا

B- ایا شما فکر میکنید یبوست شما بدلیل این است که :

احساس دفع ندارید ——-                   احساس دفع مرتب دارید ولی نمی توانید دفع کنید ——-

C- از چه نوع توالتی  استفاده میکنید ؟

استفاده از توالت ایرانی ——-             استفاده از توالت فرنگی ——–

D- شاخص های شدت یبوست :

 ۱- هر چند وقت چند وقت اجابت مزاج دارید ؟  ۱ بار در روز (o )——-

  ۲ بار در هفته (۱)——-   یک بار در هفته (۲)——-

کمتر از یک بار در هفته (۳)——  کمتر از یکبار در ماه (۴)—-

۲- شما بطور متوسط چه مدت برای دفع در توالت می نشینید ؟

کمتر از ۵ دقیقه (۰)—–            ۵ تا ۱۰ دقیقه (۱)—–    ۱۰ تا ۲۰ دقیقه (۲)—–

  ۲۰ تا ۳۰ دقیقه (۳)—–   بیشتر از ۳۰ دقیقه(۴)—–

۳-ایا در موقع دفع درد در ناحیه مقعد احساس میکنید ؟   

   هرگز(۰)—– کمتر از یکبار در ماه (۱)—–   کمتر از یکبار در هفته (۲)—– بیشتر از دوتا سه بار درهفته ولی کمتر از یکبار در روز(۳)—–          هر روز (۴)—–

۴-آیا وقتی میخواهید دفع داشته باشید شکم شما درد میگیرد ؟

هرگز(۱)—–  کمتر از یکبار در ماه (۱)—–  کمتر از یکبار در هفته (۲)—– بیشتر از دوتا سه بار درهفته ولی کمتر از یکبار در روز(۳)—–             هر روز (۴)—–

۵-ایا شما بعد از دفع احساس میکنید کامل تخلیه نکرده اید ؟

  هرگز(۰)—– کمتر از یکبار در ماه (۱)—–    کمتر از یکبار در هفته (۲)—– بیشتر از دوتا سه بار درهفته ولی کمتر از یکبار در روز(۳)—–          هر روز (۴)—–

۶-در ۲۴ ساعت بدلیل دفع ناموفق چند بار در توالت می نشینید ؟

همیشه تخلیه کامل دارم (۰)—–    ۱-۳بار (۱)—–   ۳-۶بار(۲)—–   ۶-۹بار(۳)—–  بیشتر از ۹بار(۴)—–

۷- چه مدت شما مشکلات یبوست را که در بالا ذکر کردید دارید ؟

کمتر از یک سال(۰)—–           ۱-۵سال(۱)—–        ۵-۱۰سال(۲)—–  ۱۰-۲۰سال (۳)—-      بیشتر از۲۰ سال (۴)—–

۸-ایا شما برای اجابت مزاج نیاز دارید بخودتان کمک کنید ؟

نیاز ندارم(۰)—–   از ملین استفاده میکنم (۱)—–  از انگشت برای خارج کردن مدفوع کمک میگیرم (۲)—– از تنقیه دارو ویا گرفتن آب بداخل مقعد (۲)—

حداقل نمره صفر و حداکثر سی                     – نمره این بیمار :

E- آیا قطر مدفوع شما کاهش پیدا کرده ؟ : بله….     نه ……

F- سئوال زیر را خانمها جواب بدهند اگر شما آقا هستید سئوال هشت را پاسخ بدهید .

-چند فرزند زایمان کرده اید  ———–

-چند زایمان طبیعی داشتید  ———–

-آیا زایمان طولانی داشته اید ،در ان چه مدت زور زده اید ————

-آیا زایمان شما با دستگاه مثل فورسپس بوده        ————

-آیا در زمان زایمان طبیعی پارگی با آسیب مقعد داشته اید ————

-وزن بزرگترین بچه ای که زایمان کردید چند کیلو بوده       ————

-آیا رحم خود را با جراحی خارج کردید ،چه مدت پیش        ————

G-ایا در طول زندگی هیچ کدام از جراحی های زیر بر روی شکم یا مقعد انجام داده اید ؟  تاریخ عمل را ذکر کنید .

Ο برداشتن قسمتی از روده       Ο فیستول مقعد      Ο عمل شقاق

Ο عمل هموروئید (بواسیر)      Ο عمل بزرگی پروستات     Ο پرتو درمانی لگن یا پروستات

Ο عمل جراحی روی فقرات کمری      Ο هیچ کدام از موارد فوق

H-آیا توسط جراح سوراخ روی شکم ایجاد کردند که مدفوع را از آن تخلیه نمائید ؟

Ο بله     Ο خیر

I-آیا تا بحال ناحیه مقعد آسیب خورده است(بجز موارد آسیب زایمانی در خانمها ) مانند تصادفات …..؟  Ο بله     Ο خیر

J-ایا تا بحال به یکی از بیماری های داخلی زیر مبتلا شده اید ؟

Ο بیماری التهابی روده       Ο سندوم روده تحریک پذیر

Ο  بیرون آمدن مقعد موقع دفع      Ο بیماری قند

Ο سکته مغزی        Ο بیماری عصبی دیگر

Ο کاهش تحرک بدلیل ناتوانی جسمی Ο هیچکدام از موارد فوق

K- آیا درطول ماه قبل شما احساس غم ،ناراحتی ،دلسردی ،افسردگی  و احساس تهاجم مشکلات زیاد در زندگی را کردید ؟

Ο خیلی زیاد و غیر قابل تحمل

Ο خیلی زیاد

Ο تا حدودی

Ο مختصر

Ο مشکلی ندارم

L-آیا در مورد یبوست خود با کسانی صحبت داشته اید ؟

Ο با هیچکس

Ο با فامیل

Ο با پزشک خانواده

Ο با فوق تخصص گوارش

M- در جدول زیر نام کلیه داروهائی که در سه ماهه اخیر مصرف کردیده اید ذکر نمائید (برای یبوست ،قلب ،قند ،فشارخون ،معده ……)

برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید

مرکز بررسی بیماری های دستگاه گوارش ،کارگر شمالی ،بین پمپ بنزین و تقاطع فاطمی پلاک ۱۶۴۷