Carnett sign یا Carnet’sign اولین بار در سال ۱۹۲۶ توسط جان بارت کارنت ( John Berton Carnett1890–۱۹۸۸) که جراح و استاد در دانشگاه پنسلوانیا امریکا بود (تصویر شماره ۱) در مجله جراحی، زنان و زایمان به عنوان روشی برای تشخیص افتراقی درد دیواره شکم از درد احشاء داخل شکم شرح داده شد.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
درد شکم یک شکایت رایج بیماران است و ۲۵% مردم در یک زمانی از زندگی خود دچار درد شکم میشوند و ۱۰% درد مزمن شکم میتواند مربوط به جدار شکم باشد.
درد شکم علل مختلف دارد، درد شکم می تواند از احشاء داخل شکمی (پارنشیم اورگانها ، دستگاه گوارش، urogenital و عروق)، از ساختمانهای دیواره شکم (پوست، بافت زیر جلدی و سیستم musculoskeletal )، اورگانهای داخل قفسه سینه، بیماری های متابولیک/اندوکرین و بیماریهای psychogenic باشد.
برخی بیماران علیرغم علائم شدید شکمی، هیچ گونه بیماری ارگانیک ندارند، در حالیکه عده ای با درد شکمی خفیف ممکن است یک اورژانس جراحی داشته باشند. و تست Carnett در حقیقت روشی است برای تشخیص درد دیواره شکم.
تشخیص درد شکم یکی از پیچیده ترین مشکلات عالم پزشکی است. و جالب است که همواره فکر میکنیم که علت درد، آسیب های احشاء شکم است و شاید بعد از کلی بررسی در سونوگرافی متوجه میشویم که بیمار دچار هماتوم عضله رکتوس یا ……. است و این باعٍث تاسف است.
و یاد نگرفتیم همه جانبه فکر کنیم و معاینه فیزیکی منظم داشته باشیم و کرنه با یک تست Carnett از ابتدا میتوانستیم تشخیص را مطرح و از اقدامات و هزینه های اضافی مانند اندوسکوپی و کلونوسکوپی …… جلوگیری کنیم.
پزشکان در مواجهه با درد شکم کلیه بررسی های مربوط به دروازه ورودی و خروجی شکم را انجام میدهند ولی بدیواره شکم توجه نمیکنند و اگر درد شکم در تاریخچه به الگوهای درد احشاء شکمی مطابقت نداشته باشد باید بفکر درد جدار شکم بود. اشتباه در تشخیص، هم بیمار را خسته میکند و هم پزشک را و اگر از بررسی های پاراکلینیک انجام شده نتیجه ای حاصل نشد یک برچسب IBS به بیمار میزنیم.
باید قبول کرد استادان در طول اموزش بالینی به معاینه احشاء شکم توجه ویژه دارند ولی از معاینه جدار شکم سخنی نمیگویند و عجیب است که همه این روش را پذیرفته ایم.
بر گردیم به برخورد خودمان در مواجهه با درد شکم، اگر همه طول سالهای طبابت پشت سرمان را نگاه کنیم، چند بار برای افتراق درد احشاء داخل شکم و دیواره شکم از تست Carnett استفاده کردیم؟
همیشه پس از یک اشتباه یا سهل انگاری ارزش تاریخچه و معاینه جامع را بخودمان نهیب میزیم ولی پس ازمدتی دوباره از یادمان میرود و روز از نو ……..
ویژگی های درد دیوار یا جدار شگم:
- در بیشتر موارد ثابت هست ویا با نوسان، ولی اپیزودیک نیست
- شدت درد به حالت یا Posture (درازکشیدن، نشستن، ایستادن ) بیمار مرتبط است. بیشتر به علت تحریک ریشه اعصاب پوست شکم یا التهاب Fascia یا غلاف عضلات شکم میباشد.
- درد با غذا یا دفغ تغییر نمیکند
- درد شکم یکطرفه در محدوده کمتر از دو سانتیمتر که بیشتر از یکماه طول کشیده باشد که گاهی با هیپر استزی پوست ناحیه همراه است
- گاهی درد بطرف دیگر هم کشیده میشود
- در این بیماران کلیه یافته های پاراکلینیک نرمال است
- در ۵۰% مواقع با تزریق ماده بی حس کننده در محل، درد از بین میرود
- در بیشتر مواقع بیمار درد را در حدودی به وسعت یک انگشت نشان میدهد و وقتی محل را با دست فشار میدهی درد گسترش پیدا میکند
- عامل بروز درد در کناره خارجی عضله عضله رکتوس قرار گرفته.
- بیمار بیقرار است و پوزیشن خودرا برای بهتر شدن درد عوض میکند و بشما میگوید وقتی روی شکم میخوابند فکر میکنند بهتر میشوندو پشت میز نشستن یا با کامپیوتر کار کردن درد را بیشتر میکند .
علل درد دیواره شکم:
- در بیماری که عمل جراحی شکم انجام نداده شایعترین علت، گیر افتادن یک یا چند شاخه قدامی اعصاب بین دنده ای توراسیک در کناره خارجی Rectus sheath عضله رکتوس است. درد با انقباض و سفت شدن عضله رکتوس تشدید پیدا میکند این درد در حاملگی هم دیده میشود.
-
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
- در بیماری که عمل جراحی شکم داشته اند محل درد میتواند در کناره Scar محل Incision و یا در جراحی با لاپاراسکوپ در محل ورود تحهیزات لاپاراسکوپیک باشد.
- گیر افتادن عصب Ilioinguinal وIliohypogastric ، که در این شرایط بیماران با درد هیپوگاستریک مراجعه میکنند و علت درد عوارض عمل فتق اینگوینال است.
- اندو متریوز موضعی در عضله رکتوس منجر به درد سیکلیک میشودو
- رادیوکولوپاتی دیابتیک.
- پارگی عضله جدار شکم در ورزشکاران.
- هماتوم خود به خودی در عضله رکتوس.
- تحریک عصب نخاعی.
- درد میوفیسیال یا التهاب fascia عضله رکتوس.
- Slipping rib syndrome.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
Carnett sign ، تکنیک:
۱-بیمار روی تخت معاینه رو ببالا دراز بکشد. پس از معاینه منظم شکم، محلی که به لمس حساسیت بیشتری دارد مشخص می شود. پس از آن از بیمار خواسته می شود که عضلات شکم را با بالا بردن سر و شانه ها از روی تخت معاینه منقبض کند و این در حالی است که فشار دست بر روی ناحیه حساس شکم حفظ شده شده باشد.
تست مثبت است یعنی با بلند کردن سر یعنی انقباض دیواره شکم درد بیشتر میشود و این یعنی درد مربوط به جدار شکم است و اگر درد ثابت باشد یا کمتر شود یعنی تست منفی است و درد میتواند مربوط به احشاء داخل شکم باشد.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
۲-روش دیگر برای سفت کردن عضلات شکم بلند کردن پاها در حالیکه زانوها صاف و خم نشده.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
در هر دو حالت فوق دست شما با یک فشار مختصر میتواند در محل درد باشد یا نباشد.
وقتی تشدید درد بسیار زیاذ و غیر قابل انتظار باشد باید بفکر بیماریهای روانپزشکی مثل افسردگی بود.
اساس این تست بر این تئوری که انقباض غضلات شکمی منجر به کاهش لمس احشاء داخل شکم توسط دست معاینه کننده میشود و درد کمتراحساس میشود و اگر درد مربوط بدیواره شکم باشد خود انقباض، درد و حساسیت را بیشتر میکند.
حساسیت و ویژگی این تست بخوبی ارزیابی نشده در یک مقاله در بررسی این تست در ۳۳ نفر با درد شکم حساسیتتست ۷۸% و ویژگی ۸۸% گزارش شده.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
