هیچوقت یادم نمیرود که روزی رفتیم عیادت بیمار سرویس گوارش که در بخش نفرولوژی بستری شده بود. بیمار سابقه سیروز داشت و با درد شانه چپ مراجعه کرده بود، بد حال بود و رنگ پریده و در مشاهده فقط دستش روی شانه چپ بود و ناله میزد. بعد از شرح حال انترن که بیشتر به سابقه بیمار و کبد کوچک و Splenomegaly پرداخته بود، در معاینه شکم بیمار حساسیت شدیدی در سمت چپ و بالای شکم (LUQ) احساس شد که منجر به تعجب همه و بخصوص بیمار شد چون دردی در این محل نداشته و در بررسی معلوم شد بیمار پارگی طحال پیدا کرده و درد شانه بیمار با Kehr’s sign توجیه میشد..
Kehr’s sign یک مثال کلاسیگ از درد های راجعه یا ارجاعی(Refered pain) میباشد، اما بهتر است کمی بیشتر در مورد درد ها، بخصوص درد ارجائی صحبت کنیم زیرا بیشتر مواقع درک فیزیوپاتولوژی این درد مشکل است.
اقسام دردهای شکمی:
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
دردهای شکمی به سه دسته تقسیم می شوند:
- درد احشائی
- درد پاریتال
- درد ارجاعی
دردهای احشائی: بر اثریک ضایعه نسجی یا اختلال Functional مثلاً در IBS ایجاد می شود. درد از طریق Nociceptor هائی که در دیواره یا بدنه احشاء شکمی وجود دارد، فعال می شود. تعداد این گیرنده ها چندان زیاد نیستند وحساسیت انها هم زیاد نیستند، همانطور که گفته شد این گیرنده ها به برش، خراشیدگی یا له شدگی حساس نیستند و این درد در اثر اتساع و انقباض، اماس یا کم خونی در احشاء توخالی و توپر ایجاد می شود.
محل احساس دردهای احشائی بستگی به منشاء جنین شناسی آن عضو دارد.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
درد احشاء Foregut (معده، پانکراس، دوازدهه) در منطقه اپی گاستریک، درد احشاء Midgut (روده کوچک، کولون صعودی ، پروگزیمال کولون عرضی و طحال) در دور ناف و درد احشاءHindgut (دیستال کولون عرضی ،کولون نزولی، سیگموئید و انورکتال) در منطقه هیپوگاستریک احساس می شود.
به دلیل تراکم اندک گیرنده های درد در احشاء، درد مبهم و به دلیل عصب گیری از دو طرف، دردهای احشائی در قسمت مرکزی شکم احساس میشود.
و توضیح مشخصات این درد مشکل است، بیمارگاهی آن را بصورت کوفتگی، گرفتگی عضلات یا سوزش بیان میکند. شدت درد متغیر و دارای نوسان است. از علائم دیگر دردهای احشائی بی قراری، تهوع، استفراغ، عرق ریزش و رنگ پریدگی است و بیمار معمولاً به خود می پیچد این نوع درد را می توان در اوایل دوره بیماری انسداد روده، اماس کیسه صفرا یا آپاندیسیت انتظار داشت.
درد سوماتیک یا پاریتال:
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
این نوع درد از طریق گیرنده های حسی که در صفاق پاریتال یا جداری و بافتهای محافظ آن موجود است فعال می شوند . تورم و کم خونی صفاق جداری موجب برور این درد می شود، رشته اعصاب های اورال این درد دارای غلاف میلین می باشند. از مشخصات این درد:
- محل درد در درماتوم بالای محل تحریک یابطور General در تمام شکم می باشد.
- با لمس شکم ، درد تشدید می شود اماً درد احشائی با لمس تغییر نمی کند.
- درد شدید و بدون نوسان می باشد.
- هرگونه حرکتی باعث تشدید درد می شود و بیماران دوست دارند بدون حرکت بمانند.
- استفراغ برخلاف دردهای احشائی درد را بیشتر می کند.
اما درد ارجاعی یا راجعه (Referred pain): هر یک از سلولهای عصبی gray matter در شاخ خلفی Spinal cord جریانهای ورودی درد را از نرونهای مختلف دریافت میکنند که یکی از این جریان های وروی میتواند از محل تحریک شده باشد بقیه از درماتوم پوستی نواحی دیگر.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
وقتی این اطلاعات پس از سیناپس با Dendritic branch های یک سلول نخاعی توسط َAxon یک نرون به مغز میرود ،مغز نمیتواند محل اصلی درد را تشخیص دهد و مغز درد را مربوط بهر نقطه ای که از انجا پیام دریافت کرده ثبت میکند .در نتیجه محل احساس درد ارجاعی میتواند در جائی دورتر از اندام آسیب دیده باشد.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
همانطور که در تصویر بالا ملاحظه میکنید بایک سلول نخاعی دو نرون آوران سیناپس کرده یک از محل ضایعه (Trigger point) یا همان رشته عصبی A و نرون آوران دیگری از درماتوم های پوستی دور دست رشته عصبی B این دو رشته عصبی با هم همگرا شده و بیک سلول عصبی در نخاع یا همان سلول عصبی C ختم میشوند و رشته عصبی C از نخاع پیام این دو محل را به مغز میبرند.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
در اثر تحریک های شدید احشاء، مسیر دردهای احشائی بر اساس پدیده سرریز کردن (Spilling over )به دردهای سوماتیک تغییر پیدا می و در اکثر مواقع در محل اصلی ضایعه بیمار دردی احساس نمی کند. و دقیقا تفاوت Referred pain با Radiation pain در همین نکته است که در Radiation pain علاوه بر محلی که درد Radiate کرده محل عضو اسیب دیده هم درد دارد و در History بیمار آنرا بیان میکند ولی در Referred pain بیمار از عضو اسیب دیده (که بیشتر دچار آسیب التهابی است) چون دردی احساس نمیکند بیخبر است ، و شاید عضو اسیب دیده نشانه درد را بیک محل دیگر ارجاع داده و خود علائمی بروز نمیدهد. امّا وقتی بیمار معاینه میشود Tenderness در محل اسیب اولیه آشکار میشود و این گاهی منجر به تعجب بیمار میشود.
. دردهای ارجاعی می تواند از خارج از حفره شکم، به شکم یا از حفره شکم به خارج از شکم احساس شود، مثلاً : دردهای ارجاعی از قفسه سینه به شکم می تواند از: سندرومهای کرونری حاد( انژین صدری)، پنومونی، پنومو توراکس، آمبولی ریه، پری کاردیت یا زونا باشد.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
دردهای ارجاعی از ناحیه شکمی به خارج از شکم عبارتند از:
- درد التهاب دیافراگم( پانکراتیت، خونریزی طحال، کله سیست، آبسه کبدی) که در همان طرف، ولی در مناطق پائین گردن و شانه ها بروز می کند.
- درد التهاب کیسه صفرا که درد ارجاعی آن، در ناحیه زیر کتف راست احساس می شود.
- درد التهاب و انفیلتراسیون پانکراس که در طرف چپ و پشت احساس می شود.
- درد پارگی طحال در شانه چپ احساس می شود.
- آپاندیسیت رتروسکال با التهاب عصب تناسلی- رانی موجب بروز دردهای ارجاعی در ناحیه تناسلی می شود.
درد ارجاعی دارای نشانه های درد سوماتیک و احشائی می باشد ولی در معاینه بالینی علائم دردهای سوماتیک مثل Tenderness و Rebound tenderness ندارد و بیشتر با همان درد و Hyperesthesia ناحیه پوستی همراه است.
علامت Kehr عبارت است درد حاد شانه سمت چپ یا راست و نزدیک به یک سوم فوقانی بازوی همان طرف که میتواند به علت وجود خون آزاد در شکم و تحریک دیافراگم باشد، کشف این یافته را به یک جراح کیسه صفر و مجاری صفراوی آلمانی به نام Keher 1862-1916) Hans Kehr ) نسبت میدهنذ.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
البته درد مزمن شانه یکی از درد های شایع در طب میباشد و معمولا از نسوج نرم شانه منشا میگیرد ولی درد حاد شانه بعد از تروما به Shoulder girdle یکی از درد های شدید شانه میباشد.
اما کاهی درد حاد شانه بصورت درد ارجاعی (Referred pain) بر اثر تحریک دیافراگم حاصل ازاسیب اورگانهای دوردست در داخل شکم مانند کبد،کلیه، روده باریک و یا طحال میباشد.
. یکی از شناخته ترین علل درد شانه چپ اسیب های طحالی بخصوص پارگی طحال و خونریزی که منجر به تحریک دیافراگم چپ میشود پیش می آید.
البته درد ارجاعی شانه راست هم میتواند بدلیل اسیب کبد تظاهر کند.
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
مقصل glenohumoral یک مفصل بسیار جالب با محدوده حرکتی استثنائی ولی اسیب پذیر است.
رشته های عصبی حسی که به این ناحیه عصب دهی میکند از اعصاب Axillary و Supraclavicular میباشد که توسط قسمتی از از ریشه های عصب چهارم گردنی و اولین عصب توراسیک (C4-L1) تشکیل شده. این رشته های عصبی با رشته های عصبی که اسیب های دیفراگم را منتقل میکنند(C3-C5) یا عصب فرینیک همپوشانی (Overlap) دارند. و همانطر که در بالا گفته شد همین هم پوشانی منجر به Referred pain شانه در تحریک دیافراگم میشود. یعنی رشته های عصبی آوران عصب فرینیک با سوپرا کلاویکولار همزمان با یک سلول عصبی نخاع سیناپس و احساس ها توسط یک رشته عصبی به مغز منتقل میشود و مغز نمیتواند محل اصلی درد را تشخیص دهدو بیمار از درد شانه بخصوص وقتی دراز میکشد و یا به شکم با دست فشار وارد شود، یعنی در حالتی که تماس خون با دیافراگم بیشتر میشود .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
