Subjective
شامل اطلاعاتی است که شما از بیمار،اقوام بیمار،همراهان بیمارویا افرادی که از او مراقبت می کنند بدست می آورید (گزارش پرستاری ،گزارش و یاد داشت های کارورزان و دستیاران کشیک ،مشاوره ها …. ). در این قسمت باید سعی شود در صورت امکان از جملات بیمار استفاده شود چون هدف از آن بازگو کردن نقطه نظرهای بیمار است.در حقیقت Subjectiveیک شرح حال کوتاه هدایت شده است و در آن شکایت های روز قبل بیمار دوباره بررسی میشود، بعنوان مثال اگربیمارروز قبل درد اشت از بهترشدن یا بدترشدن دردش سوال میکنیم. حتی اگر سئوالی را در شرح حال بیمار نپرسیده ایم میتوانیم بپرسیم و ذکر کنیم ودر اخر از شکایات جدید سوال میکنیم .
Example :آقای رحمانی مرد ۷۵ ساله که از چهار روز پیش جهت آنژیوگرافی در بخش قلب بیمارستان بستری شده ، در سابقه مصرف داروهای قلبی که نامشان را نمی داند داشته و فعلا فقط از Enalapril جهت کنترل فشار خون استفاده می کند و امروز شکایت از ورم ساق پا دارد. تورم از ۳ روز پیش از مچ پاهای او شروع شده و به طور پیشرونده به سمت کشاله ران کشیده شده .
او همچنین احساس تنگی نفس می کند. از ۲ روز پیش نمی تواند بدون استراحت در میانه راه تا اطلاعات بیمارستان مراجعه کند. او وقتی در بستر دراز کشیده به سختی نفس می کشد.
Objective
در این قسمت به یافته های بالینی و پاراکینیک توجه میشود که شامل چهار قسمت می باشد.
- وضعیت ظاهری : (General appearance)باید یادداشت شود.
- علائم حیاتی : فشار خون ، تعداد ضربان قلب ، تعداد تنفس ، درجه حرارت O2 saturation ,Intake output
- Organ system examدر ارتباط با یافته های بالینی روزقبل و توضیحات مناسب در آن زمینه.شما لازم نیست کلیه ارگان های بیمار را هر روز معاینه کنید ،معاینات شما باید در راستای یافته های روز قبل باشد هر چند معاینه روزانه قلب و ریه را نباید فراموش کرد و نباید فراموش کنیم بیمار هر روز میتواند علائم جدیدی پیدا کند و باید مراقب باشیم. مثال: در یک بیمار باهپاتیت حاد اگرروز قبل درمعاینه کبد بزرگ بود در معاینه امروز بدنبال تغییر اندازه کبد میرویم (کبد بزرگتر شده،کوچکترشده ویا فرقی نکرده).
- خلاصه ای از نتایج تستهای تشخیصی شامل اطلاعات آزمایشگاهی و تصویر برداری و سایر موارد ( عکس قفسه سینه ،CBC ، EKG ،اندوسکوپی ،سونوگرافی ……..) . بار دیگر خاطر نشان میشود که نیازی به لیست کردن تمام نتایج نیست ، Progress note باید مختصر باشد در حدود ۵تا ۸ خط.
Example :اقای رحمانی در مشاهده روی تخت نشسته ،Tachypneic ،مضطرب و ill بنظر بنظرمیرسد ولی توکسیک نیست .
علاائم حیاتی
BP: 120/72 HR: 68
RR: 20 T: 36
معاینه قفسه سینه : کراکل تا یک سوم ریه دو طرفه دارد.
معاینه انتهاها: قرمزی و تندرنس ندارد. ۲+ ادم گوده گذار دو طرفه در زیر زانوها دارد.
معاینه قلب: rate و ریتم منظم
S1 و S2 نرمال
S3 وجود دارد.
Murmur ندارد.
معاینه شکم : صداهای روده طبیعی و فعال است.
شکم نرم ، بدون تندرنس و بدون تورم است. هپاتواسپلنومگالی ندارد.
بررسی آزمایشگاهی:
Na: 125(135-145)
K: 3.6 (3.5-5.1)
BUN: 40(10-20)
Cr: 1.5(0.6-1.3)
Assessment
عبارت از تدوین تشخیص و تشخیص های افتراقی و مشکلات امروز بیمار بر اساس یافته های Subjective (اظهارات بیمار) ، و Objective (علائم حیاتی ، معاینات بالینی ، پاراکلینیک) می باشد. که در ابتدا لازم است از یافته های Subjective و Objective ، Problem list تهیه و برای هر یک از Problem ها تشخیص های افتراقی مطرح و آنها را بر اساس هر ارگان با Problem مرتب کرد. در پایان مرحله Assessment باید به سئوال: تشخیص های امروز شما چیست؟ پاسخ واضح داده شده باشد.روزانه با توجه به مطالب بدست امده میتواند تشخیصی از تشخیص های روز قبل حذف شود (بیماری مشکوک به کانسر معده باشد در برسی اندوسکوپی طبیعی داشته باشد ) ، یا تشخیص جدیدی مطرح شود .
Example :اقای رحمانی
- با توجه به تنگی نفس (Exertional dyspnea) وادم وکراکل در یک سوم ریه و S3درمعاینه قلب، اولین تشخیص برای بیمار congestive Heart Failure مطرح میشود. وبنظر نمیرسد بیمارما مشکل ریوی خالص مثل پنومونی داشته باشد.
- با توجه به ادم در پاهای بیمار Nephrotic syndrome را نیز در تشخیص افتراقی باید گنجاند مخصوصا که کاهش عملکرد کلیوی نیز وجود دارد.
- ادم بیماررا میتوان از Hypothyroidism نیز دانست.
- سابقه فشار خون بالا ی بیمارکه هم اکنون خوب کنترل شده بااحتمال زیاد در مشکل فعلی او دخالتی ندارد.
بنا براین درپایان Assessment سه تشخیص مطرح میباشد
۱,congestive Heart Failure , ۳,Nephrotic syndrome, 2,Hypothyroidism
Plan
در پایان مرحله Assessment تشخیص و تشخیص های افتراقی بیمار تعیین شده
۱- بعضی از این تشخیص ها نیاز به درمان دارد (درمان مدیکال ، درمان جراحی)
۲- بعضی از این تشخیص ها نیاز به اثبات دارد (دستور آزمایش ، EKG رادیوگرافی ، بیوپسی …)
۳- بعضی ازاین تشخیص هاهمزمان به بیمارباید اموزش های لازم ارائه داد(عدم مصرف نمک….)
۴- بالاخره درمواردی اقدامآت بازتوانی مثل فیزیوتراپی ویا اقدامآت حمایتی دیگر باید انجام داد .
کلیه برنامه های لازم برای نیل به هریک از چهار هدف فوق را plan می نامند در آخر مرحله plan باید پاسخ به دو سئوال زیر مشخص باشد.
- برای اثبات و تشخیص و یا بررسی هر problemچه اقدامات پاراکلینیک باید انجام داد.
- هر مشکل یا بیماری را چگونه باید درمان کرد؟ Surgical , medical ، تغییر سبک زندگی، رژیم غذایی بخصوص؟فیزیوتراپی؟
Example :
اقای رحمانی:
در مثال فوق اقداماتی که باید بر اساس تشخیص های افتراقی مطرح شده در Assessment انجام شود عبارتند از:
- باید به سرعت برای بررسی ریتم قلب و آسیب حاد قلب EKG، AST ,ALT.Troponinدرخواست کنیم.
- باید برای بیمار اکوکاردیوگرام انجام شود و عملکرد قلب را بررسی کنیم.
- باید برای رد کردن سندرم نفروتیک و پروتئینوری ، U/A،BUN,Creatinineچک کنیم.
- باید برای ارزیابی عملکرد تیروئید TSHرا چک کنیم.
- بدلیل اینکه فشار خون تحت کنترل هست، لازم نیست در داروهای فشار خون بیمار تغییراتی ایجاد شود.
- دیوریتیک ودیگوگسین برای بیمار تجویز شود.
دکتر حسین اصل سلیمانی ۲۶/۹/۹۵
