مرحله اوّل: گرفتن تاریخچه : «استخراج نشانه ها و الگوی بیماری از اغاز مشکل اصلی(Chief complaint)»
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
اگر پزشکی هنر باشد این هنر بر چهار ستون استوار هست:
۱-تهیه تاریخچه خوب .
۲- معاینه دقیق
۳- ارتباط مناسب با بیمار
۴- تصمیم سازی علمی و در خور بعد از گرفتن تاریخچه، معاینه و دیدن مستندات برای تشخیص و درمان بیمار .
بعد از سالها پزشکی و دیدن بیمار روزی را بیاد می آورم که استادم در یک راند بالینی فرمودند: که یک همکلاسی داشتند که قبل از گرفتن شرح حال اول حمام میرفت و بعد دو رکعت نماز میخواند و سپس میرفت سراغ بیمارانی که قرار بود از آنها شرح حال بگیرد. من کاری ندارم این اقدام آن دستیار عملی هست یا نه ولی استادم شاهد بوده حال شاید بعد از نماز چندین بیمار را عیادت میکرد ولی از رفتار این دستیار می فهمم که شرح حال گرفتن وظیفه پیچیده است که نیاز به روحیه ای ارام و روحانی دارد البته برای کسانی که دانش مناسب پزشکی را هم دارند.
شاید تمام مبانی دیگر پزشکی جز چهار موضوع فوق آن چنان هنرمندانه نباشد.
دانشجو باید بداند کار مصاحبه این نیست که سئوالاتی را طوطی وار بپرسد، باید تمام سئوالاتش متمرکز و مرتبط با شکایت اصلی باشد .در حقیقت مقصود فقط تشخیص بیماری نیست، در یک مصاحبه، هدف پرسیدن سئوالاتی است مرتبط ،که توانائی دانشجو را در استخراج موثر اطلاعات از بیمار و ارتباط خوب با بیمار نشان دهد . پزشکی را در کنار بستر و بالین بیمار میتوان اموخت نه در کلاس. این ارتباط باعث فیکس شدن بیماری در مغز دانشجو میشود که خواندن این حسن را ندارد. و امروز من بهمان اندازه که برای صحبت کردن با بیمار ارزش قائل هستم برای نوت برداشتن هم احترام قائل هستم و دانشجو بدون خودکار و یاد داشت نباید با بیماری صحبت کند.
دانشجوی عزیز تکنولوژی را جانشین چشم ،گوش و دستهای خودت نکن تو باید از سونوگرافی، اندوسکوپی …. کمک بگیری برای تائید تشخیصی که بعد از یک شرح حال که از بیمار تهیه کردی.
بطور یقین در درجه اول مهمترین مسئولیت شما در این دوره تهیه یک شرح حال اکادمیک برای هر بیمار است که باید ۶-۴ صفحه باشد.
مرحله دوّم :ایجاد فرضیه های تشخیصی: «بعد از گرفتن تاریخچه باید یک لیست ذهنی تهیه کنید از اعضائی که احتمالا” در گیر هستند ،فرایند های پاتوفیزیولوژیک بیماری هائی که این نشانه ها را بروز میدهند» .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
دانشجوی عزیز هنر پزشکی با تجربه بدست می آید، مادرزادی نیست و رمزورازی هم ندارد که آنرا فاش کنند و در بستر آموزش بالینی میتوان آن را آموخت.
باید تاریخچه بیماران را گرفت وگرفت ،معاینه کردو کرد، وارد بحث ها شد وشد ونتایج را نوشت و نوشت تا بیاموزی.
مرحله سوّم :انجام معاینه بالینی : «با حدث و گمانی که از تاریخچه در ذهن خود دارید بدنبال نشانه های بیماری در معاینه بالینی باشید و یافته های جدید به لیست Problems خود اضافه کنید ».
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
انگشتان شما، چشمهای شما و تمامی احساسات شما در معاینه بیماران آموزش می گیرد و توانمند می شود. پس تا می توانی از بیماران بیشتر شرح حال بگیر و بیشتر معاینه کن. آنگونه از بیمار مواظبت کن که انتظار داری در مواقع بیماری، از خود و اقوامت مراقبت کنند.
مرحله چهارم : تهیّه Problem list : «سعی کنید لیستی از Problem های بیمار که نیاز بتوضیح دارد تهیّه نمائید» .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
شما باید Problem هائی را در سیر بیماری ذکر کنید که در زمان معاینه فعال است مانند تب و لرز و یا درد سینه البته با ذکر تاریخ شروع، و یا بیماریهائی از PMH در لیست Problem بیاورید که میتواند دوباره فعال شوند مانند سابقه عمل جراحی قلب، حتی اگر سالها قبل انجام شده میتواند امروز یک Problem فعال باشد. امانیازی بذکر بیماری هائی در سابق وجود داشته و غیر فعال شده و احتمال فعال شدن دو باره ندارد نیست. مثلا بیماری که چندین سال پیش تیفوئید گرفته و درمان شده نیاز بذکر در لیست Problem نیست یا آپاندیس که عمل شده.
مرحله پنجم :تهیه لیست تشخیص افتراقی : «با توجه گمان هائی که از علائم میرود تشخیص افتراقی خود را با ذکر الویت بنویسید» .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
شرح حال را به دقت مطالعه کن، دوباره به بیمارت مراجعه کن و سؤال مجدد و معاینه مجدد ،سخننان بیمارت را نادیده نگیر، به آزمایشات و اطلاعات دیگر به خوبی توجه کن و در رابطه با مسئولیت خود حساس باش. آنگاه میتوانی تشخیص افتراقی مناسب داشته باشی. یادم نمیرود در بخش گوارش میخواستم کلاسی را شروع کنم که دانشجوئی از من خواست دو دقیقه اجازه خروج بگیرد و گفت ذهنم مشغول بیمارم هست میخواهم یک سئوال از او داشته باشم میترسم یادم برود. او میگفت همیشه ذهنش در گیر اما ها و اگر های تاریخچه و معاینه بیمار است و این عالیست.
مرحله ششم :فرضیه ها را تست کنید: «با توجه احتمالاتی که میرود تست های ازمایشگاهی ،تصویر برداری و اقدامات تشخیصی دیگر را برای تائید تشخیص انتخاب کنید» .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
شما باید اطلاع کافی از درخواست های خودت داشته باشی، شما باید فقط برای ۴ تا پنج تشخیص اول خودت تست های پاراکلینیک تقاضا کنی. همه اقدامات پاراکلینیک برای تائید تشخیص است و وای بحال پزشکی که بطور اتفاقی در یافته های پاراکلینیک به تشخیص جدید برسد که قبلا فکر نکرده بود. در آزمایشگاه نحوه انجام یک آزمایش مثل CBC,UAرا ببین، در رادیولوژی نحوه گرفتن یک عکس را نگاه کن و شما پس از مدتی محدودیت ها را درک میکنی و پزشک ورزیده ای خواهی شد.
مرحله هفتم :اصلاح تشخیص های افتراقی :«با توجه به نتایج تست ها، تشخیص ها را بازنگری کنید ،تشخیصی را اضافه یا کم کنید ،و با توجه باحتمال بروز انها را دوباره الویت بندی کنید» .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
دانشجوی عزیز تانک معلومات ما راه نفوذ و خروج دارد. نمی توان راه خروج را سد کرد، باید هر روز به آن افزود تا کافی بماند.
در مواقعی که تعیین تکلیف و تشخیص یک بیماری مشکل شد همیشه از خودت سؤال کن چرا؟ از همه کمک بگیر، دوباره بیمار را معاینه کن وتست های لازم را تقاضا کن و این سؤال را که چرا درمان و تشخیص معلوم نشده همواره با خودت داشته باش.
مرحله هشتم :تکرار مرحله اوّل تا هشتم : «تکرار روند فوق تا زمانی که به یک تشخیص قطعی رسیده باشید نه تشخیص احتمالی» .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
ملاحظه کنید که چه اندازه به شرح حال مجد،معاینه مجدد، بررسی مجدد یافته های پاراکلینیک اصرار میشود. گاهی یک سئوال جدید یک پاسخ جدید میتواند پنجره ای جدید به تشخیص و درمان باز کند. دانشجوی عزیز مطمئن باش بیماراز بیماری خودش بیشتر از شما می داند شما باید هنر ارتباط را داشته باشی، دانش کافی هم داشته باشد تا اطلاعات را استخراج کنی تا تصویر تشخیص و درمان در مقابل چشمان ذهنت نقش بندد و بتدریج در بایگانی مغزخود تجربیات را زیاد کنی تا بتوانی پزشک توانائی باشی.
مرحله نهم :رسیدن بیک تشخیص یا تشخیص ها .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
«وقتی ازمایش فرضیه ها شما را مطمئن کرد ،و سئوالی بدون پاسخ برای شما نماند شما بتشخیص نهائی رسیده اید و میتوانید بررسی ها را قطع کنید . و امّا اگر مطمئن نشدید میتوانید تشخیص موقّت بگذارید یا زمان بدهید و مراقب بیمار باشید .و در موارد شدت بیماری سعی کنید با مشورت درمان برای بیمار اغاز کنید» .
