یکی از بزرگترین مشکلات امروز آموزش پزشکی ما وابستگی اساتید ،دستیاران ….. به ماشین های تشخیصی ،یافته های آزمایشگاهی ،آندوسکوپی ………… است و پزشکی که با دانش بالینی اندک فارغ اتحصیل میشود و راهی روستاها و شهر های دوری میشود، که شاید تا فرسنگ ها امکانات تشخیصی مناسب ندارد و یا اگر دارد شاید موثر نباشد، می ماند که چه بکند . سی تا چهل سال پیش ، اساتیددر دوران تحصیل ما خودشان از بیمار History میگرفتند و با روش Role modeling ما از آنها ادبیات گفت و شنود و روش معاینه را می آموختیم و یا کبد و طحال را تا دو یا سه بار بر بالین بیمار بطور اصولی و قدم به قدم معاینه میکردند و ما می آموختیم . آنها از ما می خواستند در حضور همه کبد بیمار را لمس و در هر قدم هم توضیح دهیم که چه میکنیم . آنها با مهربانی دستمان را میگرفتند و همیشه نکته ای برای تشویقمان پیدا میکردند ، آنها از نکته ای که می آموختیم از خود ما بیشتر لذت میبردند .آیا این روزها آن روش ها و آن انگیزه ها فراموش نشدند ؟
و اما سخن من با دانشجویان پزشکی : دانشجوی عزیز شما باید در بخش گوارش تمام معایناتی که در زیر ذکر میشود بدانید و درست اجرا کنید تا بتوانی پزشک موفقی باشید .
اگر استاد شما فراموش کرد و مطالب را به موقع برای شما عرضه نکرد شما باید بخواهید …… باید در پایان دوره بخش گوارش اساتید با این فرم بر بالین بیمار از شما امتحان به عمل آورند .
و شما بهتر است در آغاز ورود به هر بخشی نیازهایتان را بدانید تا در پایان ، با دستی پر از بخش خارج شوید .
ندانستن هر کدام از اجزاء معاینه شکم که در زیر ذکر شده میتواند در تشخیص و درمان بیماران شما تاثیر منفی داشته باشد .شما نمی توانید بعد از عبور از بخش گوارش روشهای معاینه شکم را در بخش های دیگر بیاموزید .شما باید حداقل این ۳۰ مورد جزئیات معاینه را بخوبی انجام دهید .
در بخش گوارش بیمارستان دکتر شریعتی همه امکانات برای اموختن مهیا است ، منابع هست ، بیمار هست ، استاد هست …….هر چند این برگه را ممتحن شما پر میکند ولی شما با توجه بیشتر به جزئیات برگه متوجه می شوید که در معاینه باید چه مهارتهائی کسب کنید .
شما از همان ابتدا که خودتان را معرفی میکنید ، برای بیمار شرح میدهید که چکار میخواهید انجام دهید ،در سمت راست بیمار قرار میگیرید ، به ترتیب معاینه میکنید….. یعنی در معاینه مهارت دارید .
میتوانید از یک دستیار یا یک کارورز بخواهید وقتی که شما بیماری را معاینه میکنید با این برگه قدرت شما را در معاینه ارزیابی کند . با یک معاینه صحیح میتوانید در همان ابتدا اپاندیسیت یا کله سیستیت را تشخیص دهید و مانع Perforation شوید و بیمار را از خطری بزرگ نجات دهید .
فرزندانم در طول دوران طبابت دقایقی برای انسان پیش می آید که بدلیل اشتباه در کسب تاریخچه وانجام معاینه صحیح که منجر به معلولیت یا مرگ بیماری شده، دلش میخواهد زمین زیر پایش دهان بازکند و او را ببلعد .
خداوندا کمکمان کن که بوظایف خودمان آگاه باشیم و آنها را بخوبی انجام دهیم .
……….
تاریخ معاینه ، معاینه بالینی :
لطفا در سمت راست هر تست بالینی ذکر کنید : درست، نادرست و یا نمیدانید
توصیه های عمومی
۱—————- خودت را به بیمار معرفی کن
۲—————- برای بیمار شرح دهید که چکار میخواهید انجام دهید
۳—————- موارد معاینه را به ترتیب دنبال کنید :نگاه ، سمع ، دق و لمس
۴—————–در سمت راست بیمار بایستید و معاینه کنید
۵—————–قبل از معاینه محل درد و حساسیت بپرسید
۶—————–قسمتی را که میخواهید معاینه کنید بخوبی Expose کنید
۷—————–بیمار رو به بالا بخوابد دست ها در دوطرف قرار گیرد و زانوها تا حدودی خم شود
۸—————-شکم را بطور مماس نگاه کنید
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
سمع شکم
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
۹————–سمع چهار قسمت شکم برای صداهای روده
۱۰————گوش دادن برای :
——– Bruits شکم و کلیه
——– Friction rub کبد و طحال
——–برای Hepatic venous hum
دق
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
۱۱———خیلی ارام برای اشنائی اولیه از شرایط شکم چهار قسمت شکم را دق کنید
——–از بیمار در حین دق از درد و حساسیت بیمار بپرسید
——–برای اثبات وجود Mass ، هوای ازاد و اسیت دق کنید
۱۲—————کبد را دق کنید
——-درخط Midclavicular راست دق کنید
۱۳————–طحال را دق کنید
——–در خط زیر بغلی قدامی طرف چپ در فضای بین دنده ای دهم
——-دق وقتی بیمار نفس عمیق میکشد
۱۴————–ناحیه پر از هوای معده را دق کنید
۱۵————–ناحیه Suprapubic دق کنید
لمس
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
۱۶————–دستورالعمل های عمومی برای لمس
——–در طرف راست بیمار بایستید
——–به بیمار اموزش دهید که خود را Relax کند و زانوها را خم کند
———به بیمار توصیه کنید در حین معاینه دم و بازدم عمیق داشته باشد
——–سعی کنید لمس متعارف داشته باشید (نه خیلی خشن و نه خیلی سطحی )
———از احساس درد و حساسیت در محل لمس بپرسید
———–در تمام مدت لمس به چهره بیمار نگاه کنید .
۱۷————–با Pad چهار انگشتتان هر چهار قسمت شکم را سطحی لمس کنید
۱۸————–بطور عمیق هر چهار قسمت شکم را لمس کنید(دست چپ روی دست راست)
۱۹————–آئورت شکمی را لمس کنید
۲۰————–لبه تحتانی کبد را لمس کنید
———معاینه به تدریج از RLQ بطرف RUQ .
———-به بیمار توصیه کنید نفس عمیق بکشد
۲۱————طحال را لمس کنید
————-با دست چپ قفسه سینه طرف چپ را مختصر به بالا بکشید
————با دست راست معاینه به تدریج از RLQ به طرف LUQ
————–به بیمار توصیه کنید نفس عمیق بکشد
۲۲ ———–نشان دهید چگونه کلیه بزرگ را باید لمس کرد
۲۳————در هر دو طرف ناحیه CVA دق کنید
مانور های ویژه
۲۴————تحریک پریتوان را بررسی کنید
———درد شکم با سرفه یا لمس سطحی بررسی کنید
——— Rebound tenderness
——— Markles sign/jar sign
۲۵- ——-بررسی اسیت در شکم
——— Ballottement
——– Shifting dullness
——- Fluid wave
——– Puddle sign
۲۶————ارزیابی اپاندیسیت
……….ovsing’s sign and referred rebound tenderness
——- Muscular rigidity/guarding
—— psoas sign
——obturator sign
—– cutaneous hyperesthesia
۲۷————-ارزیابی کله سیستیت
———- Murphy’s sign
———- Courvoisier’s sign
۲۸————-ارزیابی منشاء توده های شکمی و فتق (مشاهده و لمس شکم وقتی بیمار سرش را بلند میکند)
۲۹————-ارزیابی انسداد خروجی معده (انجام succussion splash)
۳۰————-تست ارزیابی انوریسم آئورت
…………..
شایستگی کلی دانشجو
نمره قابل قبول بر اساس کارائی استاندارد کسب میکند
نمره بیشتر از قابل قبول بر اساس کارائی استاندارد کسب میکند
نمره غیر قابل قبول بر اساس کارائی استاندارد کسب میکند
امضاء ممتحن
