دفکو گرافی یک بررسی رادیولوژیک برای ارزیابی گف لگن وناحیه انورکتال در حین دفع میباشد ، و بخصوص در افرادی که مشکوک به پرولاپس رکتوم و یا هر انومالی دیگر در کف لگن و یا internal rectal intussusception هستند .
منظر لترال انورکتال که با باریوم پر شده میتواند ما را از میزان و محل زاویه انورکتال نسبت به کف لگن مطۤلع کند .در حقیقت دفکوگرافی، رادیو گرافی با توالی سریع یا تهیه ویدئو در حین دفع باریوم میباشد و بیمار در حین استراحت ،در حین squeeze و در حین Strain برای ارزیابی زاویه انورکتال و یا سرعت دفع باریوم که به بیمار تنقیه شده ارزیابی میشود . دفکوگرافی میتواند یک ارزیابی کیفی از عضله Puborectalis نیز داشته باشد .
با این حال این مطالعه به دلائل سختی که بیمار در طول ازمایش دارد، احساس شرمساری که بیمار در شرایط دفع حس میکند ، مواجهه با اشعه و استاندارد نبودن یافته های پاتولوژیک دارای محدودیت در نتیجه گیری است . و مطالعات اخیر نشان میدهد که دفکوگرافی بعد از انجام مانومتری انورکتال ، CTT ،Balloon expulsion test اطلاعات تشخیصی بیشتری برای پزشک نخواهد داشت و میتوان گفت دفکوگرافی را بهتر است برای تائید یک تشخیص بکار برد و از آن بعنوان تنها دلیل برای تشخیص یک بیماری استفاده نکرد.
و بعلاوه دفکوگرافی در معرض انتقادات قابل توجهی قرار دارد.
۱- محققین در مورد نحوه تعیین زاویه انورکتال با هم، هم عقیده نیستند
۲- بعضی از یافته ها در این بررسی مثل رکتوسل ،نزول کف لگن ،و یا intussusception داخلی در خیلی از موارد در خانمهای بدون علامت دیده میشود و این یافته ها همواره به معنی اختلال در تخلیه رکتوم نیست .
۳-میزان و سرعت تخلیه رکتوم طبیعی بسیار متغیر است نمیتوان ان را یافته مهمی تلقی کرد و نمی توان انرا شاخص تعیین کننده دانست
۴-بررسی انورکتال در این تصویر برداری گاهی با یافته های ترانزیت کولون (CTT) و نتایج مانومتری مطابقت ندارد.
در این بیماران وجود یک رکتوسل بزرگ که بیمار با فشار دست در واژن و رکتوم برای تخلیه به خود کمک میکند یافته با ارزشی است . لازم است بار دیگر تاکید شود که رکتوسل زیر دو سانتیمتر شایع است و طبیعی است و گاهی رکتوسل بزرکتر هم با علائم بیمار مطابقت ندارد و جراحی نتایج خوبی بهمراه ندارد . ورود بخشی از روده در بخش دیگر یا intussusception گاهی همراه با علائم و solitary rectal ulcer همراه میشود و جراحی انها نیز علائم بیمار را کاهش میدهد.
و intussusception رکتوم و پرولاپس مخاطی هم در مواردی در افراد طبیعی دیده میشود و بیمار علائم ندارد. گاهی دفکوگرافی همراه با مصرف باریوم از بالا با پر کردن روده باریک جهت رد کردن رکتوسل لازم است .
Indication :
انقباص پارادوکسیکال عضله Puborectalis و Enterocele بعد از Hystrectomy ،رکتوسل قدامی با علائم بهتر شدن دفع با دستکاری دیواره روده از راه واژن ، درد لگن ،Intussception ،Rectal prolapse ،Solitary rectal ulcer ،Rectocele ،Anismus و بی اختیاری مدفوع .
نظر AGA بر این است که این مطالعه برای بی اختیاری مدفوع سودمند نیست و در یبوست برای بررسی زاویه انورکتال وبررسی احتمال Anterior rectocele بزرگ مفید است
نحوه انجام :
پس از وارد کردن حدود ۱۲۰ میلی لیتر تنقیه باریوم از بیمار خواسته میشود روی توالت چوبی مخصوص قابل حمل بنشیند (portable wooden toilet ) شرایط دفع طبیعی را بخود بگیرد و به سرعت و به طور کامل باریوم را دفع کند و همزمان از یک طرف تصاویر ویدئو فلوروسکوپیک ثبت شود و این تصاویر برای ارزیابی اسیب های ساختمانی و یا عملکردی ناحیه انورکتال مناسب است .
در این بررسی حداکثر سرعت دفع، و درجه باریومی که تخلیه شده با توزین میزان دفعی محاسبه میشود . افراد طبیعی به سرعت و بطور کامل باریوم را تخلیه میکنند البته اینکار را با مواد نشاندار نیز میتوان انجام داد.
در دفکوگرافی با تصویرهای استاتیک طول انال کانال ، زاویه انورکتال و درجه نزول پرینه را میتوان محاسبه کرد
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
در شخصی که بی اختیاری دارد زاویه انورکتال بیشتر از حالت معمولی باز میباشد بخصوص در موقع استراحت و این بیماران نمی توانند باریوم را نگاه دارند .
با توجه به مطالب فوق در درخواست دفکوگرافی از رادیولوژیست بخواهید به سئوالهای زیر پاسخ بدهد :
۱- اندازه زاویه Anorectal در استراحت و دفع و Squeeze .
۲- میزان حرکت و جابجائی Pelvic floor در زمان دفع .
۳- بررسی وجود Rectocele , Enterocele or sigmoidocele .
۴- درصد تخلیه رکتوم در زمان دفع .
۵- طول آنال کانال
زاویه انال کانال یا Anorectal angle(ARA) زاویه تشکیل شده بین محور کانال انال و خط رکتال خلفی که موازی با محور طولی رکتوم کشیده شده . زاویه انورکتال در حالت استراحت ۷۰ درجه تا ۱۴۰ درجه ،متوسط ۱۱۴درجه میباشد
میانگین زاویه ARA در استراحت ۸۰ تا ۱۰۰ درجه است. تفاوت قابل توجهی بین مرد و زن ندارد .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
در طول حداکثر انقباض کف لگن (Squeezing) زاویه انورکتال حدود ۱۵تا ۲۰ درجه کم میشود و به ۶۵ تا ۸۰ درجه تغییر و حادتر میشود و حرکت Cranially دارد و تاثیر عضله Puborectalis بر روی عضلات Levator Ani محسوس تر میشود .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
در زمان دفع عضله Puborectalis شل تر میشود و ARA بازتر میشود و زاویه حدود ۱۵ تا ۲۰ درجه بیشتر و بظور متوسط ۱۱۰-۱۵۰ درجه باز می شود. و در نهایت رکتوم باید تخلیه و دیواره های آن روی هم بخوابند. در Dysynergia یا Anismus این زاویه باز نمیشود و در مواردی به صورت پارادوکسیکال کمتر میشود و مانند وضعیت Squeeze به خود میگیرد
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
Pelvic descent
برای تعیین Pelvic descent باید فاصله بین (Pubococcygeal line(PCL یا همان خط کف لگن و Anorectal junction را محاسبه کرد .خط فاصله باید از ARJ به PCL عمود شده باشد .
Pubococcygeal line خطی است که سطح تحتانی Pubis را به آخرین مفصل استخوان coccygeus متصل میکند .
(Ano rectal angle (ARA محل تقاطع محور کانال انال و خط رکتال خلفی که موازی با محور طولی رکتوم کشیده شده .
در افراد طبیغی در وضعیت استراحت ARA یک سانتیمتر پائین تر از PCL است .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
در وضعیت Squeeze محل ARA تا دو سانتیمتر بالا کشیده میشود و در وضعیت Strain نباید ARA بیشتر از ۳٫۵ تا ۴ سانتیمتر پائین تر ازPCL حرکت کند و پائین امدن بیشتر Pelvic descent را مطرح میکند .
برای بزرگنمائی روی تصویر کلیک کنید
برای تعیین اندازه رکتوسل قدامی : خطی مماس بر سطح قدامی آنال کانال رسم می کنیم سپس اندازه آنرا با خارجی ترین نقطه رکتوم محاسبه میکنیم (تصویر بالا)
از نظر رادیولوژیک، تخلیه کمتر از ۵۰٪ از باریم غلیظ در عرض ۳۰ ثانیه نیز میتواند بیانگر Dyssynergia باشد .
