Digital rectal exam/ Inspection/ General :
بعد از پوشیدن دستکش در ابتدا باید کلیه فسمت های Buttock ها و پرینه را مشاهده کرد . برای این کار ابتدا با دو دست Buttock بیمار را از هم جدا می کنیم . جدا کردن Buttock ها از هم را بطرق مختلف میتوان انجام داد بسته به موقعیت معاینه بیمار دارد .
شصت هر یک از دست ها را در سطح داخل Buttock ها قرار داده و بقیه انگشتان و کف دست روی سطح خلفی و خارجی Buttock ها ، شصت ها را بطرف خارج فشار داده تا Buttock ها را بطرف خارج کشیده شوند تا بخوبی بتوان تمام سطح پرینه و سوراخ مقعد را مشاهده کرد .همانطور که در بالا ذکر شد از بیمار هم میتوان کمک گرفت که با دست راستش Buttock راست خودش را بخارج بکشد .
با این اقدام می توان ضایعات زیر را مشاهده کرد :
کیست پیلونیدیال،شقاق،Skin tag ،هموروئید ترومبوزه خارجی،پرولاپس هموروئید داخلی ،فیستول اطراف مقعد،زگیل اطراف مقعد،کانسر مقعد ،الودگی مدفوعی اطراف مقعد ،ضایعات حاصل از خارش اطراف مقعد ،پسوریازیس و کاندیدیازیس.
۱-شقاق مقعد (Anal fissure) در حقیقت زخم و و ترک خوردگی در پوشش کانال انال در دیستال خط دندانه دار میباشد ،معمولا در وسط سطح خلفی ایجاد میشود و بیشتر بر اثر Trauma مثل اسیب عبور مدفوع سخت حاصل میشود . ممکن است با خونریزی مقعد همراه شود ، بطوریکه خون روی سطح خارجی مدفوع را پوشانده باشد و درد سوزش موقع دفع یا بعد از دفع احساس شود .
۲-همورئید خارجی بصورت یک شبکه وریدی متسع و متورم در خارج از مقعد مشاهده میگردد .یک ضایعه مایل به ابی که میتواند ترومبوزه شود و بصورت یک التهاب قرمز مایل به ابی که کاملا دردناک است اشکار گردد.
- در بیماری های التهابی روده مثل کرون Skin tag دیده میشود یا وقتی هموروید ترومبوزه میشود و بعد خوب میشود قسمتی از پوست بصورت منگوله اویزان میماند که به ان Skin tag میگویند .بدون درد است، فقط مانع بهداشت مناسب ناحیه میشود ، ویا باعث خارش میشود و گاهی با خاراندن زیاد مختصر خونریزی میدهد . Skin tag میتواند بطور اتفاقی باشد . هموروئید در بسیاری از مردم دیده میشود تا حدود یک سوم مردم و بیشتر در زنان در دوره بارداری دیده میشود . هموروئید اکسترنال بندرت علائم ایجاد میکند مگر اینکه ترومبوزه شود .که درد موضعی میدهد و با دفع و نشستن بدتر میشود . در نگاه یک توده مدور دردناک متمایل بابی در حاشیه مقعد دیده میشود .
خارش اطراف مقعد و یا ناحیه مقعد ، درد در اطراف مقعد ،توده در نزدیکی و یا اطراف مقعد و خون در مدفوع .
External Hemorrhoids Thrombosed
۳-هموروذید داخلی حاصل بزرگ شدن شبکه عروقی که متورم و دیلاته شده در بالای Pectinate line ، معمولا قابل لمس و دیدن نیست و بعضی مواقع در زمان دفع منجر بدفع خون روشن میشود . انها میتوانند از کانال انال بصورت توده قرمز رنگ و مرطوب پرولاپس پیدا کنند . همروئید داخلی چهار درجه دارد درجه یک را نمیتوان در معاینه متوجه شد ،درجه دو با مانور والسالوا خارج میشود ولی خود بخود بداخل مقعد بر میگردد ،درجه سه را بیمار خودش با انگشتانش بداخل هدایت کند و هموروئید درجه چهار وقتی خارج شد معمولا بداخل بر نمیگردد .مشخصات هموروئید پرولاپس شده مانند توده ای مرطوب که با مخاط رکتوم پوشانده شده .
۴-در نگاه میتوان مقعد گشاد شده (Patulous anus) را تشخیص داد ،مقعدی که بدلیل نروپاتی یا جراحی اسیب دیده و مخاط داخل مقعد دیده میشود .و یا مقعدی که براحتی باز و مخاط ان دیده میشود
key-hole anus-5 : یا مقعد تغییر شکل یافته مانند key-hole anus که بعد از اسفنکتروتومی خلفی یا Fistulotomy ایجاد میشود و مانع بسته شدن مناسب مقعد میشود . بهتر است از بیمار بخواهید زور بیاورد تا مقعد بسته شود و شما عدم تقارن مقعد یا بسته نشدن انرا شاهد خواهید بود . و گاهی باز بودن سوراخ مقعد در یک طرف را میبینید .
Perineum inspection-6: در مشاهده پرینه میتوان اثار عمل جراحی های قدیمی ،اپی زیوتومی را که میتواند علت بی اختیاری باشد دید .
۷-فیستول انورکتال (Fistula-Ano) :یک ارتباط غیر طبیعی بین مقعد و پوست اطراف مقعد است .بافت غددی کانال انال که در خط دندانه دار قرار گرفته اند راهی هست که ارگانیسم های عفونی خود را به فضا های بین عضلانی برسانند . فیستول میتواند خود بخودی یا ثانوی به ابسه اطراف مقعد رخ دهد و بصورت یک برجستگی قرمز رنگ ظاهر میشود مثلا در بیماری کرون .
در انوسکوپی نکته ای مشاهده نمیشود و مشاهده دقیق و از نزدیک دکتر یک نقطه برجسته را متوجه میشود . انتهای چوبی یک اپلیکاتور که رویش پنبه پیچیده شده حدود سه سانتیمتر وارد کنید خون روی انتهای قسمتی که پنبه پیچیده شده خواهید دید .
Perianal abscess-8 : ابسه اطراف انال هم یکی از بیماریهائی هست که در معاینه میتوان تشخیص داد و میتواند به Buttock توسعه و در ان سر باز کند .
Anal cancers-9 : از بیماریهای دیگر که در نگاه میتوان متوجه شد کانسر ناحیه است بصورت توده سخت انفیلتراتیو لمس میشود .
Anal warts-10 : باید این ضایعات با Skin tag اشتباه نشود این ضایعات پایه دار هستند با سطح سفید و پایه قرمز .
Pruritus ani-11 بصورت یک ضایعه قرمز رنگ ،خراش داده شده در اطراف سوراخ مقعد مشاهده میشود .
خارش اطراف مقعد
Digital rectal exam/Inspection/bear down :
هدف از این معاینه عبارتند از۱-یافتن ضایعاتی که از مقعد به بیرون پرولاپس میکند (پرولاپس رکتوم،پرولاپس هموروئید داخلی ) ۲-مشخص کردن میزان نزول پرینه .
در Bear down خروج رکتوم از سوراخ مقعد را که بصورت خروج مخاط قرمز با چین های circumferential میباشد ، پرولاپس رکتوم بیشتر در افرادی که سالها یبوست دارند و زور میزنند و در نهایت منجر به اسیب عصب Pudendal میشوند دیده میشود و یا در خانمهائی که بر اثر زایمانها دچار ضعف اسفنکتر ها شده اند .کانال انال در اثر intussusception با مخاط رکتوم پلمپ میشود که منجر به اعمال زور بیشتر که خلاصه منجر به پرولاپس کامل رکتوم میشود .
پرولاپس رکتوم
.باید بین پرولاپس مخاط رکتوم و پرولاپس خود رکتوم از سوراخ مقعد تفاوت قائل شد ،اولی فقط بیرون زدن مخاط قرمز است دومی قسمت خارج شده دارای چین های متحدالمرکز میباشند .پرولاپس رکتوم با چین های متحدالمرکز با پرولاپس فقط مخاط رکتوم با چین های رادیال متفاوت است و این دومی بندرت منجر به بی اختیاری شدید میشود هرچند زخم های مخاطی میدهد .
در حالت طبیعی پرینه با زوردن در وضعیت دراز کشیده به پهلوی چپ بین ۴-۲ سانتیمتر نزول میکند .نزول کمتر از یک سانتیمتر همراه با یبوست تحت عنوان Pelvic dyssynergia و نزول بیشتر از ۴ سانتیمتر با بی اختیاری مدفوع و pelvic descending syndrome همراه است. در نگاه وقتی بیمار Bear down میکند نزول پرینه باید ارزیابی شود : در حالت طبیعی حرکت پرینه در موقع Bear down نسبت به ischial tuberosities حدود ۲ تا ۴ سانتیمتر است ،در بیماران با یبوست نزول کمتر از ۲ سانتیمتر و بیشتر از ۴ سانتیمتر در بیماران با بی اختییاری مدفوع با نروپاتی دیده میشود .
سندروم نزول پرینه در افراد کهنسال ،ترومای پرینه و یا در افرادی بدلائلی مثل یبوست بطور مکرر زور میزنند دیده میشود .
اندازه گیری نزول پرینه
ادامه دارد…………………………
