فشار اسکوییز، در حقیقت نتیجه انقباض ارادی عضله (External anal sphincter(EAS می باشد. EAS از عضله چند لایه مخطط تشکیل شده ، انقباض ان اختیاری و جهت جلوگیری از نشت مدفوع می باشد. شایعترین علت بی اختیاری آسیب این عضله است که بیشتر در تروماهای زایمانی و اعمال جراحی ناحیه آنو رکتال ایجاد می شود.
روش انجام:
برای بررسی این عضله از بیمار میخواهیم خودش را جمع کند مانند زمانی که تصمیم به قطع ادرار در موقع ادرار کردن دارد و یا مانند زمانی که می خواهد جلوی خروج گاز از مقعد خود را بگیرد و یا اینکه میگوئیم به کاتتر فشار وارد کند ، در این حالت به دلیل فشار ایجاد شده در کانال آنال بر منافذ خروج آب کاتتر فشار وارد شد که منجر به کاهش جریان آب به داخل کانال آنال میشود چون فلورزیستور نرم افزار قادر به کم و زیاد کردن جریان مایع از سوراخ چانل ها نیست و جریان را ثابت حفظ میکند فشار داخل هر چانل که در محاذات اسفنگتر خارجی قرار گرفته بالا رفته و حاصل آن در مانیتور بصورت منحنی های با فشار بالا ظاهر میشود. اگر بیمار از قدرت عضلات ران، لگن و شکم خود استفاده نکند و فشار داخل شکم بالا نرود فشار چانل هائی که در رکتوم فرار گرفته بالا نمی رود یا مختصر بالا میرود ولی فشار چانل هائی که در آنال کانال هست تا دو برابر بالا میرود.برای این که جلوی تقلب بیمار را بگیریم به او می گوییم که نفس خود را در سینه حبس نکند که می تواند در حین انجام تست از بیمار خواست که با صدای بلند شروع به شمارش اعداد به صورت ۱۰۰۱ ، ۱۰۰۲ و.. تا ۱۰۰۵ کند ( مدت زمان تست ۵ ثانیه است) و همچنین به بیمار می گوییم که ران های خود را در حین تست به هم فشار ندهد که اینکار جلوی تقلب و استفاده از عضلات اداکتور را می گیرد و همچنین دقت می کنیم که بیمار از عضلات گلوتئال استفاده نکند ، در حقیقت وقتی بیمار تست اسکوییز را به درستی و بدون کمک گرفتن از عضلت دیگر انجام می دهد هیچ گونه حرکت اضافی در شکمو عضلات انجام تحتانی صورت نمی گیرد.
به طور کلی بهتر است برای این که بیمار از دستورات شما به خوبی اطاعت کند قبل از آغازمانومتری آنورکتال از بیمار معاینه Rectal به عمل آورده شود (بیمار توشه رکتال شود) . در این صورت هم می توان نحوه Squeeze و Push را به بیمار آموزش داد و هم می توان از اطلاعات معاینه برای تفسیر نتایج ARM استفاده کرد. من به بیمارم خاطرنشان میکنم که یک ، دو، سه میشمارم و به مجض شنیدن عدد سه خودتو سفت کن، خودتو بگیر یا خودتو جمع کن، و چند بار تمرین میکنم تا مطمئن شوم که بیمار موضوع را درک کرده. با اعلام شروع Squeeze همزمان در Tool bar یا Menu bar روی کلمه Squeeze کلیک می کنیم و مدام به بیمار میگوئیم خودتو جمع کن، خودتو جمع کن و . . . و برای تحریک بیمار باز از کلماتی مانند بیشتر ..بیشتر .بیشتر ……..استفاده میکنیم. زمان Squeeze 5 ثانیه است و با پایانش به بیمار میگوئیم راحت باشد. با فاصله یک دقیقه سه بار این دستور را تکرار میکنیم. شما در Squeeze به مدت ۵ ثانیه Maximum squeeze sphincter pressure relative to zero(a) و Anal squeeze increment(b) را محاسبه خواهید کرد .
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
بعد از سه بار ارزیابی Squeeze در ۵ ثانیه برای بررسی خستکی پذیری اسفنکتر خارجی از بیمار می خواهیم سه بار با فاصله ۳۰ تا ۶۰ ثانیه، Squeeze را بمدت ۳۰ ثانیه حفظ کند.
در بیمارانی که به دلیل عدم هماهنگی یا تمارض نمیتوان این مانور را انجام داد از رفلکس سرفه استفاده میکنیم اگر فشار اسفنگتر با سرفه طبیعی بود میتوان گفت Squeeze در بیمار طبیعی است البته به شرطی که بیمار Central nerve system سالم داشته باشد.
تفسیر Squeeze pressure:
پارامتر هائی که در Squeeze به مدت ۵ ثانیه بدست میاید عبارتند از:
(a)Resting sphincter pressure, Basal sphincter pressure(Normal= 59-74)
(b) Maximum squeeze sphincter pressure relative to zero(Normal = 124-152)
(c)Maximum Anal squeeze increment(Normal =65-78 )
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
و پارامتر هائی که در Squeeze به مدت ۳۰ ثانیه(Endurance squeeze) باید محاسبه کرد عبارتند از:
(d)The sustained squeeze pressure فاصله زمان به ثانیه است که شخص میتواندحداکثر فشار Anal squeeze increment(Normal rang ≥۱۵s) نگاهدارد که نباید ۱۵ یا کمتر از ۱۵ ثانیه باشد.
(d)Duration of anal squeeze(Normal rang ≥۲۵s) فاصله زمان به ثانیه است که شخص میتواند ۵۰% Maximum squeeze pressure نگاهدارد زمان متوسط ۲۵ تا ۳۱ ثانیه در افراد طبیعی تا ۵۰ تانیه.
که در این بیمار با Squeeze پر قدرت هر دو پارامتر ۳۰ ثانیه است
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
در حین انجام این مانورهر گونه حرکت غیر طبیعی بیمار را ذکر کنید(حرکت پا، چرخش به یک طرف یا انقباض باسن).وقتی شخص Squeeze میکند فشار بین ۱۵۰تا ۲۵۰در صد فشار استراحت بالا میرود.
همانطور که ذکر شد Squeeze در اثر انقباض عضله EAS ایجاد میشود، انقباض این عضله را در سه مانور دیگر میتوان مشاهده کرد ۱- در RAIR یا Inflation reflex یا Rectoanal contractile reflex که وقتی رکتوم به طور گذرا با ۵۰cc هوا متسع میشود یک افزایش فشار گذرا در سنسور هائی که در محاذات EAS قرار گفته دیده میشود که بلافاصله آفت تا ۸۰% فشار استراحت کانال آنال به دلیل شل شدن اسفنکتر داخلی را در پی دارد.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
.۲- انقباض EAS را در Anocutaneous reflex(Anal wink) (که بهتر است در همین مرحله انجام داد) دیده میشود .یعنی وقتی کاتتر در کانال انال قرار گرفته با یک جسم نوک تیز اطراف سوراخ مقعد را تحریک میکنیم، در صورت سلامت Arc رفلکس (دستگاه های مخصوص حس،رشته اعصاب آوران ،سلامت ناحیه دم اسبی ،رشته اعصاب وابران و سلامت عضله ) یک افزایش فشار در سنسور های محاذات EAS دیده میشود وهمزمان در مشاهده Anal verge یک پرش یا جمع شدن بطرف محل تحریک دیده میشود، مشاهده خواهید کرد که همان Anal wink نامیده میشود.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
۳- در رفلکس سرفه یا Cough reflex: وقتی به بیمار میگوئیم سرفه کند به محض افزایش فشار داخل شکم مانند Anocutaneous reflex در صورت سلامت Arc رفلکس یک افزایش ناگهانی در فشار آنال کانال در محل قرار گیری سنسور های در محاذات LES مشاهده میشود که حتی بیشتر از فشار Squeeze است.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
اهمیت بالینی:
در مردان فشار Squeeze بیشتر از خانم هاست، در خانمی که زایمان نکرده فشار بیشتر از چند زاها است ودر مردان مسن قشار Squeeze کمتر است.
ناتوانی این اسفنگتر که اگر شدید باشد منجر کاهش قدرت Squeeze و بی اختیاری مدفوع میشوند گه علل آن به طور مثال عبارتند از :
علل تشریحی (Anatomical) :زایمان واژینال، ضایعات زایمانی دیگر،آنومالی های مادرزادی، فیستول، پرولاپس رکتوم، ضربه به ناحیه آنورکتوم ، جراحی ناحیه آنورکتال مثل جراحی هموروئید یا شقاق، آسیب های ناشی از عفونت آنورکتال (بیماری کرون )
علل های اسیب سیستم عصبی پریقرال :ضایعه ناحیه دم اسبی ، پلی نروپاتی، دیابت شیرین، نروپاتی در اثر تروما، سندروم نزول پرینه
به عنوان مثال Maximum Anal squeeze increment(Normal =65-78 ) این بیمار حدود ۲۰mmhg ملباشد.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
مواردی هم هست که منجر به افزایش قدرت اسفنگتر خارجی در Squeeze می شوند، مانند Anal pain و یا Anal fissure.
