بزرگترین دغدغه روبروی همکاران جراح در جراحی Anorectal درمان بیماری بدون بوجود آمدن بی اختیاری مدفوع است که حتی تصور آن سخت است امروزه ۲۵٪ مشتری های واحد های نگاهداری سالمندان، مبتلایان به بی اختیاری مدفوع میباشند ، که علل مختلف دارد که یکی از آنها میتواند بدلیل اعمال جراحی باشد.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
درصد قابل توجهی از این بیماران کیفیت زندگی پائینی پیدا میکنند. خودشان را در منزل حبس میکنند ، مسافرت نمیروند، مهمانی نمیروند، از ترس بی اختیاری حتی برای خرید نمیروند و اطاق خواب خود را جدا میکنند.
انسانی که دچار بی اختیاری مدفوع میشود اعتماد بنفس خود را از دست میدهد و در روابط اجتمائی کم می آورد.
بیمار در هر جابجائی مثلا برای خرید مجبور است امکاناتی را با خودش حمل نقل کند مثلا لباس زیر، بوگیر، دستمال کاغذی، آب، پماد ………
و با اوصاف فوق منوجه میشوید که چقدر این زندگی سخت است.
راستی چکار باید کرد؟ میتوان از بی اختیاری پیش گیری کرد یا میتوان درمانش کرد؟ تا حال با یک انسانی که دچار بی اختیاری مدفوع شده ارتباط داشتید؟ باید عرض کنم درصد قابل توجهی از این بیماران مشکل خود را پنهان میکنند حتی اگر از آنها به پرسی پاسخ صحیح بشما نمیدهند. چون حتی از ابراز آن احساس شرم میکنند.
هدف من در این مقاله درمان نیست، بلکه فقط پیشگیری است، باور کنید در آمارهای مختلف بی اختیاری بعد از عمل جراحی مانند فیستول انال را ۱۰ تا ۵۰ درصد گزارش کرده اند، اما چگونه پیشگیری کنیم؟
برای پاسخ به این سئوال باید معلوم کرد علل بی اختیاری مدفوع کدام است.
در یک بررسی علل بی اختیاری مدفوع را بشرح زیر عنوان کرده اند:
Causes of Fecal Incontinence
Trauma
- Obstetric (vaginal delivery, forceps, mediolateral episiotomy, pudendal nerve damage)
- Accidental/nonaccidental (penetrating, impalement, sexual abuse)
Iatrogenic
- Surgical (anorectal surgery, lateral internal sphincterotomy, hemorrhoidectomy, fistulotomy, colorectal surgery, low anterior resection)
- Radiation (pelvic radiation)
Neurogenic
- Multiple sclerosis, diabetes mellitus
Congenital
- Spinal cord (spina bifida, meningomyelocele, lumbar sacral spinal defects)
- Anorectal malformations/anomalies (imperforate anus, Hirschsprung disease)
Ano- and colorectal diseases
- Rectal prolapse, large hemorrhoids, inflammatory bowel disease, cancer, infectious, chronic anorectal inflammation, colitis, proctitis
Other
- Aging, dementia, laxative abuse, constipation/fecal impaction
به جرات میتوان گفت که در خانمها اولین علت بی اختیاری اسیب اسفنکتر های مقعد در حین زایمان میباشد و من نمیخواهم به جزئیات آن به پردازم تنها عرض کنم اگر زایمان طبیعی بخوبی انجام شود عوارض چندانی ندارد و از علل های بی اختیاری که در بالا آورده شده جراحی ناحیه آنورکتال که در رده دوم یا سوم آورده شده، بخصوص در آقایان، که شایع ترین آنها عبارتند از: Sphincterotomy، Anal dilatation ، Haemorrhoidectomy و Fissurectomy .
ایا منظور این است که با این بیماری ها بسازیم و جراحی نکنیم؟ خیر.. پس چه کاری انجام دهیم؟
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
یکبار دیگر اولین جمله مقاله را مرور کنیم: بزرگترین مشکل روبروی جراح در جراحی های Anorectal یا مقعدی راست روده درمان بیماری بدون بوجود آمدن بی اختیاری مدفوع است. بسیار خوب، اما چگونه؟
۱-نباید اعمال جراحی در ناحیه Anorectal را به همکاران جوان سپرد، و اما این یعنی در تربیت جراحان این اعمال را لحاظ نکنیم؟ چرا، ولی آن جراح جوان باید عمل جراحی را تحت نظر یک جراح با تجربه انجام دهد، باید عمل جراحی را کسی انجام دهد که به جزئیات اناتومی کف لگن و آنورکتال اشنا باشد و به آنها احترام بگذارد. و گرنه بعوض فرشته رحمت برای بیمار میشود آفت، ایا با شرحی که از بی اختیاری مدفوع ذکر کردم این بیماری برای یک انسان افت نیست؟
۲- پزشک باید بخوبی بیمار را بشناسد و از او شرح حال مناسب تهیه کند و از سابقه زایمانها و بیماری های داخلی مثل بیماری قند، MS ….. سئوال کند واز سابفه جراخی ها سئوال کند، و در معاینه مقعد بدنبال یافته های غیر طبیعی باشد بویژه قدرت اسفنکتر ها ی مقعد را نیز ارزیابی کند و با توجه به عوارض عمل و یافته های معاینه بالینی احتمال بی اختیاری را بعد از عمل پیش بینی کند و با بیمار آنرا در میان بگذارد و و در مواقعی هم فقط به سابقه و معاینه بسنده نکند و به بیماران آنورکتال مانومتری توصیه کنند، همکار جراح باید بداند در بهترین معاینه کاهش قدرت اسفنکتر های مقعد را میتوانند تا ۴۰٪ حدس زد ولی میتواند قدرت تشخیصی خود را با تست مانومتری انورکتال تا ۸۵٪ بالا ببرد.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
در سالهای گذشته مانومتری انو رکتال فقط در موارد زیر توصیه میشد:
- constipation
- fecal incontinence
- Functional anorectal pain
- pelvic floor dyssynergia
- diagnosis of Hirschsprung’s Disease.
ولی امروزه این آزمایش را در مواردی قبل از اعمال جراحی آنورکتال و حتی بعد از جراحی توصیه میکنند.
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
و این تست بسیار ساده بدون درد و بدون عارضه و حداکثر ۴۵ دقیه تا یک ساعت طول میکشد.
و ایا این بمعنی این است که برای تمام بیمارانی را که قرار هست عمل جراحی مقعد شوند آنورکتال مانومتری انجام شود؟ پاسخ خیر است، پس درچه مواردی بهتر است مانومتری انورکتال انجام داد؟
آنورکتال مانومتری میتواند قبل از عمل جراحی خطر بی اختیاری مدفوع را برای بیمار روشن کند که شاید با در نظر گرفتن درصد خطر بی اختیاری مدفوع بیمار درمانهای Conservative را انتخاب کند.
جراحی های انورکتال در درمان هموروئید شقاق، پرولاپس رکتوم و فیستول ممکن اسن منجر به occult sphincter injury. شود و بعد از سالها اثرات آن بصورت بی اختیاری مدفوع ظاهر شود، وشاید بهتر است تا ممکن هست سعی در عمل جراحی انورکتال نداشته باشیم.
مثلا حتی المقدور جراحان محترم anal dilatation یا sphincterotomy را نباید در بیماران زیر انجام دهند:
.Perineal descent, IBD, Elderly patient, Multiparous women, Previous history of incontinence
و در موارد زیر بهتر است فبل از اعمال جراحی ناحیه آنورکتال، مانومتری انورکتال برای بررسی قدرت اسفنکتر های ناحیه مقعد انجام داد تا بتوان احتمال بی اختیاری مدفوع را پیش بینی کرد:
- قبل از بستن colostomy.
- عمل جراحی انورکتال در بیمارانی که سابقه IBD دارند ( این بیماران اگر شقاق مقعد یا فیستول مقعد دارند بهتر است درمان مدیکال شوند)
- اعمال جراحی انورکتال در افراد مسن بخصوص در خانمهای مسن.
- اعمال جراحی در خانمهایی که چند زایمان واژینال داشتند.
- در بیماران با بی اختیاری ادرار.
- اعمال جراحی در بیمارانی که در معاینه رکتوم تون عضلات مقعد آنها کاهش پیدا کرده.
- عمل جراحی Perineal descent
- در افراد دیابتیک
- در کسانی که سابقه Urgency دارند یا دفعاتی هر چند کم دچار بی اختیاری گاز، مدفوع مایع یا جامد شده اند.
- انورکتال مانومتری در تعیین روش جراحی مناسب در شقاق مقعد مفید است: بیمار با اسفنکتر هیپرتونیک از sphincterotomy سود خواهد برد ولی در بیماران با تون اسفنکتر طبیعی یا هیپوتون ممکن است از یک اسفنکتروتومی خیلی محدود تراستفاده کرد.
- در بیمارانی که شقاق مقاوم بدرمان دارند و یا چند بار عمل جراحی برای شقاق انجام داده اند.
- فبل از عمل جراحی پرولاپس رکتوم: انورکتال مانومتری میتواند بی اختیاری در دفع را قبل ازجراحی پرولاپس رکتوم پیش بینی کند، در این بیماران قبل از عمل حراحی فشار استراحت نباید کمتر از ۱۰ میلیمتر جیوه و فشار Squeeze کمتر از ۶۰ میلیمتر جیوه باشد و گرنه احتمال بی اختیاری مدفوع بعد از عمل جراحی وجود دارد.
-
برای بزرگنمائی بیشتر روی تصویر کلیک کنید
- قبل از بازسازی کولون (Colon reconstruction) بعد از جراحی سرطان رکتوم یا آبسه Perianal .
- در بیماری که قرار هست Proctotomy انجام شود
خلاصه اینکه ارزیابی قدرت اسفنکتر های آنال در مواردی قبل از اعمال جراحی انورکتال لازم است.
